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急性中毒

作者: admin   时间:2018-09-03 10:27

编者按:此章节为2013年2月江苏科技出版社出版的“全国高等院校十二五规划教材”《急诊与灾难医学》全部内容之一,为最新颖权威教材,系本人编写,供同道门交流应用。——张利远

第四章  急性中毒

第一节  中毒概述

本节摘要  中毒,是指有毒化学物质进入人体,达到中毒量而产生损害的全身性疾病。引起中毒的化学物质称毒物。根据来源和用途,毒物可分为:农药、药物、有毒动植物和工业性毒物。急性中毒的一般治疗原则为:清除未吸收毒物、促进已吸收毒物的排出、尽快应用特效解毒药和对症治疗防止并发症。

中毒,是指有毒化学物质进入人体,达到中毒量而产生损害的全身性疾病。引起中毒的化学物质称毒物。根据来源和用途,毒物可分为:①农药、②药物、③有毒动植物和④工业性毒物。故中毒又可分为:①农药中毒、②药物中毒、③有毒动植物中毒和④工业性毒物中毒。根据毒物的毒性以及毒物接触的剂量和时间,通常将中毒分为急性中毒和慢性中毒两类:急性中毒是指短时间内吸收大量毒物,引起机体受损、功能障碍,发病急,症状严重,变化迅速,如不积极治疗,可危及生命;慢性中毒是指多次或长时间小量毒物进入机体而发生的中毒,起病缓慢,病程较长,缺乏特异性中毒诊断指标,容易误诊和漏诊。慢性中毒多见于职业中毒。

本章主要介绍中毒的常见表现,诊断及中毒的一般治疗原则。然后分节介绍一些常见的急性中毒,而慢性中毒不在本章讨论范围之列。

一、中毒的原因

1.职业中毒 在生产过程中,接触有毒的原料、中间产物或成品,如果不注意劳动保护,即可发生中毒。在保管、使用和运输方面,如不遵守安全防护制度,也会发生中毒。此类中毒,慢性中毒多见。

2.生活中毒 包括意外中毒、蓄意中毒或自杀、滥用或成瘾以及谋杀等情况,过量毒物进入人体都可引起中毒。

二、发病机制

(一)毒物的吸收、代谢和排泄

1.毒物的吸收 毒物对机体产生毒性作用的快慢、强度和表现与毒物侵入途径和吸收速度有关。通常,毒物可经口服、呼吸道吸入、皮肤黏膜吸收、肌肉或静脉注射,也可由直肠、阴道、膀胱、腹膜、耳或眼等处进入人体引起中毒。毒虫或毒蛇叮咬时,毒液可经伤口进入人体。

2.毒物的代谢 毒物吸收入血后,与红细胞或血浆中某些成分结合,随血液循环分布于全身,主要在肝脏通过氧化、还原、水解和结合等作用进行代谢。肝脏代谢后,大部分毒物毒性降低,此为解毒过程。少数毒物代谢后毒性反而增强,如对硫磷氧化为毒性更强的对氧磷。

3.毒物的排泄 肾脏是毒物排出的主要器官,水溶性毒物经肾脏排泄较快,使用利尿药可加速肾脏毒物排泄。重金属(如铅、汞和锰)及生物碱主要由消化道排出,也可由乳汁排出;一些易挥发毒物(如氯仿、乙醚、酒精和硫化氢等)可以原形经呼吸道排出,其余由肾脏排出;一些脂溶性毒物可由皮肤皮脂腺及乳腺排出,少数毒物经皮肤汗液排出时常引起皮炎。此外,铅、汞和砷等毒物可由乳汁排出,易引起哺乳婴儿中毒。有些毒物蓄积在体内一些器官或组织内,排出缓慢,可发生慢性中毒,当再次释放时又可再次中毒。

(二)中毒机制  

毒物种类繁多,中毒机制有的单一有的复杂,但总的概括起来常见的中毒机制有以下几种。

1.刺激腐蚀作用造成局部损伤:强酸或强碱可吸收组织中水分,使蛋白发生变性,从而使细胞变性坏死,造成损伤。

2.造成缺氧:可使机体在氧的吸收、运输或组织细胞用氧过程中发生障碍,引起组织器官缺氧,如一氧化碳、硫化氢或氰化物等窒息性毒物中毒。脑和心肌对缺氧最为敏感,易发生中毒损伤,出现意识障碍、心律失常或心功能不全等表现。

3.麻醉作用:有机溶剂和吸入性麻醉药等亲脂性强的毒物,易通过血脑屏障,进入含脂量高的脑组织,导致神志改变或脑功能异常。

4.抑制酶活力:有些毒物或其代谢物,可通过抑制酶的活力产生毒性作用。例如,有机磷杀虫药(OPI)抑制机体胆碱酯酶(ChE);氰化物抑制细胞色素氧化酶,金属离子毒物抑制含巯基的酶等。

5.干扰细胞或细胞器的的生理功能:如:四氯化碳,经酶催化成三氯甲烷自由基后作用于肝细胞膜中不饱和脂肪酸,引起脂质过氧化,使线粒体及内质网变性,造成肝细胞坏死和肝功能损伤;酚类(如棉酚、二硝基酚和五氯酚等)可使机体细胞线粒体内氧化磷酸化作用解偶联,阻碍三磷酸腺苷(ATP)的形成和储存。

6.竞争受体:如阿托品过量,可竞争性阻断毒蕈碱受体,产生毒性作用。

三、临床表现

不同种类的毒物中毒临床表现差别较大,但亦可有相同或类似表现;同一种类的毒物中毒表现类似,但亦可有不同。严重中毒时的共同表现有:发绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克和少尿等。

(一)毒物接触史 

根据毒物吸收的不同途径,毒物中毒有多种毒物接触史。有的是在生产中意外中毒,有的是生活中的意外、蓄意自杀或被投毒等。明确毒物接触史,有时可明确诊断,但切不可盲目主观的判断毒物接触,从而诊断毒物中毒,除非有明确的目击者和证物作为参考。

(二)症状和体征  

急性中毒患者常于数分钟或数小时内出现症状和体征,数小时后病情发展至高峰,急救处理数天后逐渐缓解。急性中毒严重者常可累及机体多个器官或系统,常见以下急性中毒综合征:

1.胆碱能综合征 常见于有机磷或氨基甲酸酯杀虫药、毒蕈碱、毒扁豆碱或腾喜龙中毒,出现出汗、流泪、流涎、痰多、惊厥、意识状态改变、瞳孔缩小、腹痛呕吐、二便失禁、心律失常、肺水肿、肌无力或肌震颤。

2.抗胆碱能综合征 常见于阿托品、东莨菪碱、抗组胺药、抗帕金森药、金刚烷胺、安定药、抗抑郁药、抗痉挛药、扩瞳药、骨骼肌松弛药或某些有毒植物,出现高热、瞻望、言语不清、皮肤干燥及发红、瞳孔扩大、血压升高、心率增快、肠鸣音减少和尿潴留。

3.拟交感综合征 常见于可卡因、苯丙胺、甲基苯丙胺及其衍生物、苯丙醇胺或麻黄素,出现高热、出汗、偏执、妄想、瞳孔扩大、血压升高、心率增快和腱反射亢进。

4.阿片、镇静药或乙醇中毒综合征 常见于镇痛药、巴比妥类、苯二氮卓类、乙氯维诺、格鲁米特、甲乙哌酮、甲喹酮、眠尔酮或乙醇,出现体温和血压下降、昏迷、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸抑制、肺水肿、肠鸣音减少和腱反射减低。

5.水杨酸中毒综合征 常见于阿司匹林、冬青油中毒,出现意识改变、呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒、耳鸣、呼吸深快、心率增快、恶心、呕吐和出汗。

6.低血糖综合征 常见于磺脲类和胰岛素等药物中毒,出现意识状态改变、出汗、心率增快、血压升高。

7.血清素综合征 常见于哌替啶中毒,出现高热、意识状态改变、肌张力增高和腱反射增强。

四、诊断

中毒常无特异症状及体征,疑为中毒时,应详细询问病史、仔细查体、留取胃内容物以及血液、尿液等进行毒物测定,并与其症状类似疾病相鉴别,最后观察解毒药物疗效后方可做出明确诊断。

(一)病史  

病史通常包括接触毒物的时间、中毒的环境和途径、毒物的名称和剂量、初步治疗情况以及既往生活和健康状况。

1.毒物接触史  对生活中毒,如怀疑服毒时,要了解患者发病前的生活情况、精神状态、长期用药种类,有无遗留药瓶、药袋,家中药物有无缺少等以判断服药时间和剂量。对一氧化碳中毒要了解室内炉火、烟囱、煤气及同室其他人员情况。食物中毒时,常为集体发病,散发病例,应调查同餐者有无相同症状。水源或食物污染可造成地区流行性中毒,必要时应进行流行病学调查。对职业中毒应询问职业史,包括工种、工龄、接触毒物种类和时间、环境条件、防护措施及工作中是否有过类似情况等。总之,对任何中毒都要了解发病现场情况,查明接触毒物的证据。

2.既往史  对于中毒患者,尚应了解发病前健康、生活习惯、嗜好、情绪、行为改变、用药及经济情况。上述情况都有助于对中毒患者进行分析判断。

(二)症状和体征  

前文所述常见急性中毒综合征,有助于做出意向性诊断,从而进行相关辅助检查做出诊断或鉴别诊断。

另外,根据患者皮肤、呼出气体、呕吐或胃引流物特殊气味,诊断可疑毒物中毒。常见毒物的特殊气味有:1.大蒜味 常见于有机磷、黄磷、砷、硒和碲中毒;2.苦杏仁味 常见于氰化物中毒;3.臭鸭蛋味 常见于硫化氢、二硫龙和N-乙酰半胱氨酸中毒;4.酒味 常见于甲醇或乙醇中毒;5.苯酚味 常见于苯酚或甲酚皂溶液中毒;6.水果香味 常见于丙酮、异丙醇和氯代烃中毒,如呼出气体烂苹果味常提示糖尿病酮症酸中毒;7.鱼腥味 常见于锌或磷化铝中毒;8.梨味 常见于水合氯醛或副醛中毒;9.胶味 常见于甲苯中毒;10.鞋油味 常见于硝基苯中毒。

(三)实验室及相关辅助检查

急性中毒时,应常规留取剩余的毒物或可能含毒的标本,如呕吐物、胃内容物、尿、粪和血标本等。必要时进行毒物分析或细菌培养。实验室检查有助于诊断,但不能识别所有中毒毒物。

1. 毒理学检查 该种检查特异性强,敏感性低。应留取血、尿、粪、胃液、和剩余毒物标本进行检测,有时可检测呼出气体,如酒精中毒时。但要注意,毒理学检查不能替代医生的临床思维和判断。通过血液标本直接或间接检测的毒物有:有机磷杀虫剂、百草枯、氰化物、亚硝酸盐、甲醇、乙二醇、一氧化碳、锂或铁元素、对乙酰氨基、水杨酸类、地高辛和茶碱类药物;通过尿液检测的毒物有:苯二氮卓类、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗组胺药和吩噻嗪等。

2. 血液检验 静脉血呈褐色,提示高铁血红蛋白血;粉红色血浆提示溶血性毒物中毒。

(1) 血生化: 血电解质、血糖、肝肾功能、心肌酶、凝血功能等检查有助于帮助判断患者内环境状况、病情严重程度、发现隐匿性疾病以及帮助诊断。如低钾血症可见于钡剂、β2受体激动剂、利尿药、泻药、茶碱类、甲基黄嘌呤或甲苯中毒;高钾血症常可见于β受体阻断剂、地高辛、α受体兴奋药中毒;转氨酶、胆红素升高等肝损表现可见于毒蕈碱、乙醇、对乙酰氨基酚、卤代烃等有肝功能损害的毒物中毒;血肌酐和尿素氮升高,提示肾功能损害,可见于乙二醇、砷化物、甲苯、萘及其他肾毒性毒物中毒。

(2) 血气分析: 有助于了解患者有无酸碱平衡紊乱、低氧血症等,如刺激性气体及窒息性气体中毒常出现低氧血症,乙醇、阿司匹林和乙二醇等中毒可发生代谢性酸中毒,水杨酸类中毒可出现呼吸性碱中毒。

(3) 凝血功能: 凝血功能异常多见于抗凝血类毒鼠药、蛇毒、毒蕈等中毒。

(4) 酶学检查: 胆碱酯酶活力下降常见于有机磷杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药中毒。

(5) 异常血红蛋白: 碳氧血红蛋白浓度升高常见于一氧化碳中毒;高铁血红蛋白血症常见于亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒。

3. 尿液检查 镜下血尿或蛋白尿:见于升汞、生鱼胆等肾损害性毒物中毒;肉眼血尿:见于影响凝血功能的毒物中毒;结晶尿:见于扑痫酮、磺胺等中毒;蓝色尿:见于含亚甲蓝的药物中毒;绿色尿:见于麝香草酚中毒;橘黄色尿:见于氨基比林等中毒;灰色尿:见于酚或甲酚中毒。

五、治疗

急性中毒的治疗原则为:清除未吸收毒物、促进已吸收毒物的排出、尽快应用特效解毒药和对症治疗防止并发症。

(一)清除未吸收毒物

将患者尽快撤离污染环境,终止继续接触毒物,如有毒气体中毒者,尽快转移患者至空气流通环境中;立即脱去患者已被污染的衣服;清洗皮肤和毛发上的残留毒物,不必用药物中和;用清水彻底冲洗清除眼内的毒物,局部一般不用解毒药;清除伤口中的毒物;经口中毒者,可早期运用以下方法清除胃肠道尚未吸收的毒物,可使病情明显改善,愈早、愈彻底愈好。

1.催吐  催吐法易导致误吸并延迟活性炭的应用,目前不常规应用。适用于非腐蚀性经口中毒的合作患者;禁用于昏迷、惊厥、休克状态、呼吸抑制、严重心脏病、主动脉瘤、食管静脉曲张、溃疡病活动期、吞服腐蚀性毒物和无呕吐反射的患者。具体方法有:a. 物理法催吐 对于神志清楚的非腐蚀性经口中毒的合作患者,嘱其用手指或压舌板、筷子、羽毛等物刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。无效时,饮温水200~300ml后重复,如此反复进行,直到呕吐出清亮胃内容物为止。b. 药物催吐 ①吐根糖浆:是一种强有力的催吐剂,通过局部直接刺激胃肠和中枢神经系统作用引起呕吐。由于该药易发生吸人性肺炎,目前不主张作使用。用法为:吐根糖浆20ml加水200ml口服, 20分钟后出现呕吐,持续30~120分钟。②阿扑吗啡:为吗啡衍生物,是半合成中枢性催吐药,用于意外中毒不能洗胃者。用法:一次2~5mg皮下注射。5~10分钟后催吐。给药前可先饮水200~300ml以增强催吐效果。本品不宜重复使用或用于麻醉药中毒患者。

2. 洗胃  原则是尽早、反复、彻底。一般在服毒后六小时内洗胃最好,但即使超过六小时,由于胃内有毒物残留,若无禁忌也应洗胃。

(1) 禁忌证: 吞服强腐蚀性毒物、食管静脉曲张、活动性溃疡、有消化道出血或穿孔危险以及有惊厥、休克患者。

(2) 洗胃方法:

1)首先检查洗胃机的冲洗压和吸引压保持在300mmHg以上,同时,洗胃管口径要大而且有一定的硬度。

2)采取头低左侧卧位,使头、颈、躯干在一条直线上,中途要变换体位,有利“盲区” 毒物排泄,但始终注意头偏向一侧。

3)将带有漏斗的粗洗胃管前部涂石蜡润滑,经口腔插入食管内达50cm左右。插管后必须证实胃管已进入胃内方可灌入洗胃液:如能抽出胃液,证明胃管确在胃内;如不能肯定,可向胃管内注入适量空气,在胃区听到“咕噜”声。

4)胃管插好后,应先抽尽胃内容物并留取少量做毒物鉴定。

5)洗胃液的种类应根据毒物而定,毒物不明急需洗胃时可选用温清水或生理盐水,待毒物明确后再选用相应的洗胃液。

6)洗胃液的温度微温为宜。一般为35-37℃,过热可引起粘膜下血管扩张,加速毒物吸收;过凉可刺激肠蠕动将毒物推向远端,如为老年病人或心脏病患者还可诱发心绞痛,尤其是冬季,患者可因水温过低而有寒颤或心血管反应。

7)每次灌洗量为300-500ml。量少,清洗速度过慢;量多,则易驱使毒物进入肠道或导致急性胃扩张,严重者可致胃穿孔。小儿可据年龄决定入量,每次50-200ml,不宜使用洗胃机。

8)洗胃的原则为快进快出,先出为入,出入量基本相等,反复清洗,直到水清 ,嗅之无味为止, 一般洗胃液总量为2-5万ml。

9)洗胃过程中注意洗出液的颜色,如出现血性洗出液,应停止洗胃,给以胃黏膜剂。

10)保护洗胃完毕,不宜立即拔出,尤其有机磷中毒者,胃管需要保留24小时以上,便于反复洗胃。拔胃管时,应该保持胃管内一定负压,防止咽部分泌物吸入气道。

(3)洗胃液的选择:根据毒物的不同选择不同的洗胃液。常用洗胃液及其适应证、禁忌证见下表(表4-1)。

(4)并发症:胃穿孔或出血,吸人性肺炎或窒息等。

 

表4-1  常用洗胃液及其适应证、禁忌证

洗胃液

适应证

禁忌证

生盐水或清水

毒物毒性不明的各种急性中毒

儿童不宜用清水

2%-5%碳酸氢钠溶液

有机磷杀虫药、氨基甲酸酯类、杀虫脒、苯、汞等

敌百虫及强酸中毒

5%硫酸钠溶液

钡盐中毒

 

1:5000高锰酸钾溶液

有机磷杀虫药、氰化物、毒蕈类、生物碱、镇静催眠药、阿片类等

对硫磷

5%-10%活性炭混悬液

河豚、生物碱及其他多种毒物

 

10%氢氧化镁悬液

硝酸、盐酸、硫酸等

 

3%-5%醋酸、食醋

氢氧化钠、氢氧化钾等

 

5%-10%硫代硫酸钠

氰化物、汞、砷等

 

0.3%过氧化氢

阿片类、氰化物、高锰酸钾等

 

浓茶

发芽马铃薯、土豆

 

鸡蛋、牛奶、植物油、豆浆等胃粘膜保护剂

腐蚀性毒物、硫酸铜等

强腐蚀性毒物,如强酸强碱等

液体石蜡

汽油、煤油、甲醇等

 

石灰水上清液

氟化钠、氟乙酰胺等

 

白陶土混悬液

百草枯

 

3. 剖腹洗胃法 适用于一次口服大量毒物,中毒后喉头水肿或食管痉挛不能置入胃管或饱餐后胃管反复阻塞患者。

4. 导泻 洗胃后灌入泻药,以清除肠道内毒物。因油脂类泻药会促进脂溶性毒物吸收,故一般不用。常用20%硫酸钠或20%硫酸镁,15g溶于水中,口服或注入胃管。肾衰、呼吸衰竭、昏迷以及磷化锌、OPI中毒晚期者不宜使用。

5. 灌肠 可用于腐蚀性毒物中毒,口服中毒6小时以上、导泻无效以及抑制肠蠕动毒物(巴比妥类、颠茄类或阿片类)中毒者。方法:过去常用1%温肥皂水连续多次灌肠,现已逐渐被高分子聚乙二醇等渗电解质溶液连续灌洗多取代,速度为2升每小时。因后者可快速清除肠道毒物(多可在4-6小时内清空肠道),效果显著。

(二)促进已吸收毒物的排出

1. 利尿及改变尿液酸碱度

(1)利尿: 目的是增加尿量、促进毒物排出。主要用于以原形由肾脏排出的毒物中毒。有脑水肿、心衰、肺水肿或肾功能不全者勿用此疗法。方法为:快速大量静脉输注葡萄糖或其他晶体溶液,同时静脉注射呋塞米。

(2)改变尿液酸碱度: 碱化尿液可促进弱酸性毒物(如苯巴比妥或水杨酸类)排出,而酸化尿液可促进弱碱性物质(如苯丙胺、士的宁和苯环己哌啶)排出。方法:①碱化尿液:静脉输注碳酸氢钠使尿pH≥8.0;②酸化尿液:静脉输注维生素C(4~8g/d)或氯化铵(2.75mmol/kg,每6小时一次)使尿液pH<5.0。

2. 高压氧 一氧化碳中毒时,是一种特效抢救措施,可促进碳氧血红蛋白解离,加速一氧化碳排出,还能减少迟发性脑病的发生。现已广泛用于急性中毒的治疗。

3. 血液净化 一般用于血液中毒物浓度明显增高、中毒严重、昏迷时间长、有并发症和经积极支持疗法病情日趋恶化者,包括血液透析、血液灌流、血浆置换等。

(1)血液透析: 用于清除分子量较小、水溶性、不与蛋白结合的毒物(如醇类、苯巴比妥、水杨酸类、茶碱和锂等)。短效巴比妥类、格鲁米特(导眠能)和OPI因具有脂溶性,一般不进行血液透析。氯酸盐或重铬酸盐中毒能引起急性肾衰竭,血液透析是首选。透析越早效果越好,一般中毒12小时内进行血液透析效果最好。如中毒时间过长,毒物与血浆蛋白结合,则不易透出。

(2)血液灌流: 原理是利用活性炭或树脂对毒物的吸附作用。对分子量500-40000D的水溶性和脂溶性毒物均有清除作用,且对与蛋白质结合的毒物亦有效,是目前最常用的中毒抢救措施,常作为急性中毒的首选血液净化方式。应注意,血液灌流时,血液正常成分如血细胞、凝血因子、葡萄糖、二价阳离子等也能被吸附排出,因此需要认真监测和适时补充。

(3)血浆置换: 主要清除蛋白结合率高、分布容积小的大分子物质,特别是生物毒(如蛇毒、蕈中毒)及砷化氢等溶血毒物中毒。此外,还可清除肝功能衰竭所产生的大量内源性毒性物质,补充血液有益成分,如有活性的胆碱酯酶等。一般需在数小时内置换3~5L血浆。

(三)尽快应用特效解毒药

1. 金属中毒解毒药 此类药物多属螯合剂,常用的有氨羧螯合剂和巯基螯合剂。

(1)氨羧螯合剂:依地酸钙钠是最常用的氨羧螯合剂,可与多种金属形成稳定而可溶的金属螯合物排出体外,主要用于铅中毒的治疗。用法:1g依地酸钙钠加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注,每日一次,3天为一疗程,间隔3~4天后可重复用药。

(2)巯基螯合剂:此类药物均含有活性巯基(-SH),药物可与某些金属形成无毒、难解离但可溶的螯合物由尿液排出。此外,还能夺取已与酶结合的金属离子,使酶恢复活力,从而达到解毒的作用。常用药物有:

①二巯丙醇: 主要用于治疗砷、汞中毒。急性砷中毒用法为:第1-2天,2-3mg/kg肌注,每4-6小时一次;第3天及以后,每天2次,10-14日为一疗程。本药不良反应有恶心、呕吐、腹痛、头痛或心悸等。

②二巯丙磺钠(二巯基丙磺酸钠): 作用与二巯丙醇相似,但疗效较好,不良反应少。用于治疗汞、砷、铜或锑等中毒。汞中毒时,5%二巯丙磺钠5ml肌注,每天1次,3天为一疗程,间隔4天后可重复使用。

③二巯丁二钠: 主要用于治疗锑、铅、汞、砷或铜等中毒。急性锑中毒出现心律失常时,首次2.0g二巯丁二钠,用注射用水10~20ml稀释后缓慢静脉注射,此后每小时一次,每次1.0g,连用4~5次。

 2. 高铁血红蛋白血症解毒药 亚甲蓝(美蓝),小剂量可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白,用于治疗亚硝酸盐、苯胺或硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症。剂量:1%亚甲蓝5~10ml(1~2mg/kg)稀释后静脉注射,根据病情2-4小时后可重复应用,直至发绀消失,24小时总量一般不超过600mg。注意药液注射外渗时可引起组织坏死。大剂量的亚甲蓝(10mg/kg)效果恰好相反,可使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白,可用于氰化物中毒的治疗。

3. 氰化物中毒解毒药 一般采用亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法:中毒后立即吸入亚硝酸异戊酯。继而,3%亚硝酸钠溶液10ml缓慢静脉注射。随即,用50%硫代硫酸钠50ml缓慢静脉注射。适量的亚硝酸盐使血红蛋白氧化生成一定量的高铁血红蛋白,后者与氰化物形成氰化高铁血红蛋白。高铁血红蛋白还能夺取已与氧化型细胞色素氧化酶结合的氰离子。氰离子与硫代硫酸钠作用,转变为毒性低的硫氰酸盐排出体外。

4. 甲吡唑 它和乙醇是治疗乙二醇和甲醇中毒的有效解毒药。甲吡唑和乙醇都是乙醇脱氢酶(ADH)抑制剂,前者较后者作用更强。乙二醇能引起肾衰竭,甲醇能引起视力障碍或失明。在暴露甲醇和乙二醇后未出现中毒表现前给予甲吡唑,可预防其毒性;出现中毒症状后给予可阻滞病情进展。乙二醇中毒患者肾损伤不严重时,应用甲吡唑可避免血液透析。静脉负荷量15mg/kg,加入100ml以上生理盐水或5%葡萄糖溶液输注30分钟以上。维持量10mg/kg,每12小时一次,连用4次。

5. 奥曲肽 能诱导释放儿茶酚胺,是β受体阻断药和钙通道阻断药中毒的解毒剂,也可用在普鲁卡因、奎尼丁和三环抗抑郁药过量。主要应用指征是心动过缓和低血压。首次剂量5~10mg静脉注射。上述剂量可以反复注射。维持用药输注速率1~10mg/h。常见不良反应为恶心和呕吐。

6. 高血糖素 它能降低胰岛β细胞作用,用于治疗磺酰脲类药物过量引起的低血糖。它抑制胰岛素分泌较生长抑素强2倍。有过敏反应者禁用。成人剂量50~100μg,每8~12小时皮下注射或静脉输注。

7. 中枢神经抑制剂解毒药

①纳洛酮: 是阿片类麻醉药的解毒药,对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制有特异性拮抗作用。近年来临床发现,纳洛酮不仅对急性酒精中毒有催醒作用,对各种镇静催眠药,如地西泮等中毒也有一定疗效。机体处于应激状态时,促使腺垂体释放β-内啡肽,可引起心肺功能障碍。纳洛酮是阿片受体拮抗剂,能拮抗β-内啡肽对机体产生的不利影响。纳洛酮O.4~0.8mg静脉注射。重症患者l小时后重复一次。

②氟马西尼: 是苯二氮卓类中毒的特效解毒药。

8. 有机磷杀虫药中毒解毒药 阿托品和碘解磷定等。

(四)对症治疗预防并发症

多数中毒并无特殊解毒疗法,只能通过积极的对症支持为患者重要器官功能恢复创造条件,助患者渡过难关。常用的对症支持措施有:

1.  保持呼吸道通畅,充分供氧(百草枯中毒时慎用);

2.  肠内或静脉营养供给足够能量;

3.  必要时使用适当抗生素预防感染;

4.  控制惊厥;

5.  卧床时间较长者,要定时翻身,以免发生坠积性肺炎、压疮或血栓栓塞性疾患等。

6.  对脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、休克、心律失常、肾功能衰竭、内环境紊乱等情况给予积极救治,并密切观察病情。

第二节  急性有机磷杀虫药中毒

本节摘要 有机磷杀虫药中毒,是指有机磷农药经皮肤、呼吸道、消化道等途径进入人体,主要通过抑制体内胆碱酯酶活性,失去分解乙酰胆碱能力,引起体内乙酰胆碱大量蓄积,使胆碱能神经持续过度兴奋,表现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重者,常死于呼吸衰竭。

有机磷杀虫药(organophosphorous insecticides,OPI)是20世纪50年代生产使用的一类属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物,大都呈油状或结晶状,色泽由淡黄至棕色,稍有挥发性,且有蒜味。除敌百虫外,一般难溶于水,不易溶于多种有机溶剂,在酸性环境中稳定,在碱性环境中易分解失效。甲拌磷和三硫磷耐碱,敌百虫遇碱能变成毒性更强的敌敌畏。常用剂型有乳剂、油剂和粉剂等。

由于取代基不同,各种OPI毒性相差很大。我国生产的OPI按大鼠急性经口进入体内的半数致死量(LD50)分为以下4类,对OPI中毒有效抢救具有重要参考价值。

1. 剧毒类

LD50<10mg/kg,如甲拌磷、内吸磷、对硫磷、速灭磷和特普等。

2. 高毒类

LD50 10~100mg/kg,如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、磷胺、久效磷、水胺硫磷、杀扑磷和亚砜磷等。

3. 中度毒类

LD50 100~1000mg/kg,如乐果、倍硫磷、除线磷、碘依可酯乙硫磷、敌百虫、乙酰甲胺磷、敌匹硫磷和亚胺硫磷等。

4. 低毒类

LD50 1000~5000mg/kg,如马拉硫磷、肟硫磷(辛硫磷)、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等。

一、病因

1. 生产中毒

在生产过程中由于违反安全生产规章制度,疏忽大意以及意外毒物泄露等原因导致的中毒。如在杀虫药精制、出料和包装过程,手套破损或衣服和口罩污染;也可因生产设备密闭不严,毒物泄露,或在事故抢修过程中,毒物污染手、皮肤或吸入呼吸道引起。

2. 使用中毒

在使用过程中,如喷洒农药时,防护措施不当导致药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收或吸入空气中杀虫药而中毒;配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。

3. 生活性中毒

生活中,主要由于误服、服药自杀,或饮用被杀虫药污染的水或食入污染食品;也有因滥用OPI治疗皮肤病或驱虫而中毒。

二、发病机制

(一)毒物的吸收、代谢和排泄

OPI主要经过消化道、呼吸道或皮肤黏膜吸收。吸收后经血液循环迅速分布全身各器官,其中以肝内浓度最高,其次为肾、肺、脾等,肌肉和脑含量最少。

OPI主要由肝脏代谢。主要由肝细胞微粒体氧化酶系统进行氧化和水解,也可经脱胺、脱烷基、还原及侧链变化等进行转化。经氧化后OPI毒性常会增强,如对硫磷经被氧化为对氧磷,后者对ChE抑制作用要比前者强300倍;内吸磷氧化后首先形成亚砜,其抑制ChE能力增加5倍,然后经水解后毒性降低;敌百虫氧化为敌敌畏,毒性增强,而后经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性;马拉硫磷在肝内经酯酶水解而解毒。OPI吸收后6~12小时血中浓度达高峰,24小时内通过肾脏经尿排出,小量经肺代谢,体内无蓄积。

(二)中毒机制

OPI与胆碱酯酶(ChE)结合形成磷酰化胆碱酯酶,从而使其丧失水解乙酰胆碱(ACh)能力,导致体内ACh大量蓄积,引起一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,严重者常死于呼吸衰竭。

长期接触OPI者,其体内ChE活力虽明显下降,而临床症状往往较轻,可能因其对积聚的ACh耐受性增强的缘故。

三、临床表现

(一)急性中毒

急性中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态(如空腹或进餐)密切相关。口服中毒发病较快,常在10分钟至2小时内发病;吸入后约30分钟发病;皮肤吸收约2~6小时发病。可出现以下中毒表现,重者可出现急性胆碱能危象。

1.毒蕈碱样症状  又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋,表现为腺体分泌增加、平滑肌痉挛和瞳孔缩小。在三种表现中出现最早,类似毒蕈碱作用而得名。腺体分泌增加表现为:大汗、流泪、流涎、流涕、口吐白沫;气道分泌物增多:出现咳嗽、气促,双肺可闻及湿性哕音,严重者发生肺水肿。平滑肌痉挛表现为:瞳孔缩小,胸闷、气短、呼吸困难,恶心、呕吐、腹痛、腹泻;括约肌松弛表现:大小便失禁。

2.烟碱样症状  又称N样症状。是由于横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多,持续刺激突触后膜上烟碱受体所致。临床表现为:肌纤维颤动,甚至全身肌肉强直性痉挛。后期可出现肌力减退或瘫痪,呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节受ACh刺激,其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺,表现血压增高、心跳加快和心律失常。

3.中枢神经系统症状  中枢神经系统过多ACh刺激所致,可表现为头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、共济失调、抽搐和昏迷等症状。

4.局部损害  有些OPI(如敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内硫磷等)接触皮肤后可引起过敏性皮炎、皮肤水疱甚至剥脱性皮炎;污染眼部时,可出现结膜充血和瞳孔缩小。

(二)反跳

指急性OPI中毒患者,尤其是乐果和马拉硫磷中毒者,经过抢救在症状明显好转或消失,达稳定期数天至一周后病情突然加重恶化,再次出现胆碱能危象,甚至发生昏迷、肺水肿或突然死亡。可能与有机磷农药清除不彻底如残留在皮肤或体内的OPI重吸收以及解毒药减量过快或停用过早有关。

(三)中间综合征

指急性OPI中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。发生时间介于胆碱能危象与迟发性多神经病之间,故被称为中间综合征。多发生在重度OPI(甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷)中毒后24~96小时及复能药用量不足患者,表现为突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X对脑神经支配的肌肉无力,出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹,引起通气障碍性呼吸困难或衰竭,可导致死亡。发病机制尚不清楚,可能与ChE长期受抑制,影响神经肌肉接头处突触后功能有关。

(四)迟发性神经病

少数急性重度和中度OPI(尤其甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等)中毒患者,症状消失后2~3周出现迟发性神经损害,表现为感觉、运动型多发性神经病变,主要累及肢体末端,发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是ChE受抑制引起,可能是由于OPI抑制神经靶酯酶(NTE),使其老化所致。全血或红细胞ChE活性正常;神经-肌电图检查提示神经源性损害。

【实验室检查】

1. 血ChE活力测定

血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标,对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。正常人血ChE活力值作为100%,急性OPI中毒时,ChE活力会下降,下降越多中毒越重。对长期OPI接触者,血ChE活力值测定可作为生化监测指标。

2.尿中0PI代谢物测定

在体内,对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚,敌百虫代谢为三氯乙醇。尿中测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。

【诊断】

根据患者OPI接触史、呼出气体大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肌纤维颤动和意识障碍等表现,结合血ChE活力降低,即可诊断。对于不明原因的意识障碍、瞳孔缩小,并伴有肺水肿患者,也要考虑到OPI中毒。

中毒严重程度分级:

1. 轻度中毒 以M样症状为主,血ChE活力70%~50%;

2. 中度中毒 M样症状加重,出现N样症状,ChE活力50%~30%;

3. 重度中毒 除M、N样症状外,并伴有脑水肿、肺水肿、抽搐、昏迷,呼吸肌麻痹等,ChE活力30%以下。

【鉴别诊断】

1. 与中暑、急性胃肠炎或脑炎等鉴别。

2. 与其他杀虫药中毒相鉴别:

(1)拟除虫菊酯类杀虫剂中毒 口腔和胃液无特殊臭味,血ChE活力正常;

(2)杀虫脒中毒 以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现,而无瞳孔缩小和腺体分泌增加等表现,血ChE活力正常。

【治疗】

(一)迅速清除毒物

1. 立即将患者撤离中毒现场 彻底清除未被机体吸收进入血的毒物,如迅速脱去污染衣服,清洗污染皮肤、毛发和指甲;眼部污染时,用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液或3%硼酸溶液冲洗。

2. 洗胃 原则是尽早、反复、彻底洗胃。一般在服毒后六小时内洗胃最好,但即使超过六小时,由于胃内有毒物残留,若无禁忌也应洗胃。口服中毒者,用清水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1:5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃,即首次洗胃后保留胃管,间隔3~4小时重复洗胃,直至洗出液清亮无味为止。

3. 导泻 洗胃后常用硫酸镁20~40g溶于20ml水,口服,30分钟后视情况可追加用药。

4. 血液净化 血液灌流或血液灌流加血液透析等方式是清除体内有机磷杀虫药的有效方法。中毒后1-4日内每日一次,每次2-3小时。

(二)紧急复苏

OPI中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述患者,要紧急采取复苏措施:清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,给氧,据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品,不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时,行体外心脏按压复苏等。

(三)特效解毒药

在清除毒物过程中,同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗。应用原则为:早期、足量、联合、重复用药。

1.ChE复能药  肟类化合物能使被抑制的ChE活性恢复,并能作用于外周N2受体,对抗外周N胆碱受体活性,能有效解除烟碱样症状,迅速抑制肌纤维颤动。对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。常用药物如下:

(1)氯解磷定(又叫氯磷定):复能作用强,毒性小,水溶性大,可供静脉或肌内注射,是临床上首选的解毒药。

①首次给药要足量:按中毒程度轻、中、重度中毒首次给药剂量分别为:0.5-0.75g、0.75-1.5g、1.5-2g,重度中毒首次给药后30~60分钟未出现药物足量指征时,应重复给药,直至外周N样症状(如肌颤)消失,血液ChE活性恢复50%~60%以上。

②重复给药:如洗胃彻底,轻度中毒无需重复给药,必要时可2小时后重复一次;中度中毒一般需重复给药1~3次,每次0.5g;重度中毒以后1g/h静滴,6小时后若病情显著改善,可停药观察。如口服大量乐果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者,解毒药维持剂量要大,时间可长达5~7天。

③停药:通常,中毒表现消失,血ChE活性在50%~60%以上,即可停药。

(2)碘解磷定(又叫解磷定):复能作用较差,毒性小,水溶性小,仅能静脉注射,是临床上次选的解毒药。

(3)双复磷:重活化作用强,毒性较大,水溶性大,能静脉或肌内注射。

ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、乙硫磷和肟硫磷等中毒疗效好,对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差,对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能药对中毒24~48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者,以胆碱受体阻断药治疗为主。

ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时,尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制;双复磷不良反应较明显,有口周、四肢及全身麻木和灼热感,恶心、呕吐和颜面潮红,剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞,有的发生中毒性肝病。

2.胆碱受体阻断药  胆碱受体分为M和N两类。M有三个亚型:M1、M2和M3。肺组织有M1受体,心肌为M2受体,平滑肌和腺体上主要有M3受体。N受体有N1和N2二个亚型,神经节和节后神经元为N1受体,骨骼肌上为N2受体。

由于OPI中毒时,积聚的ACh首先兴奋中枢N受体,使N受体迅速发生脱敏反应,对ACh刺激不再发生作用,并且脱敏的N受体还能改变M受体构型,使M受体对ACh更加敏感,对M受体阻断药(如阿托品)疗效降低。因此,外周性与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。

(1)M胆碱受体阻断药:又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体,能缓解M样症状,对N受体无明显作用。

阿托品:①阿托品化之前用法:轻度中毒,首剂2-4mg,皮下或静脉推注,每1-2小时重复一次;中度中毒,首剂5-10mg静脉推注,以后每30分钟给药1-2mg;重度中毒,首剂10-20mg静脉推注,以后每10-30分钟给药2-5mg。②达阿托品化后维持:轻度中毒,每4-6小时,0.5mg皮下注射;中、重度中毒,每4-6小时,0.5-1mg皮下注射。

根据病情,按照上述方法使患者尽快达到阿托品化并维持,且要避免阿托品中毒的发生。阿托品化的指征为:瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90~100次/分)和肺湿啰音消失。此时,应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒,应立即停用阿托品,酌情给予毛果芸香碱对抗,必要时血液净化治疗。

临床上很少单独应用阿托品治疗OPI中毒,尤其是中、重度中毒者,必须与ChE复能剂联合应用。两药合用可减少阿托品用量,减少阿托品中毒的发生。

(2)N胆碱受体阻断药:又称中枢性抗胆碱能药,如东莨菪碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定等,对中枢M和N受体作用强,对外周M受体作用弱。盐酸戊乙奎醚(长托宁)对外周M受体和中枢M、N受体均有作用,但选择性作用于M1、M3受体亚型,对M2受体作用极弱,对心率无明显影响;较阿托品作用强,有效剂量小,作用时间(半衰期约6~8h)长,不良反应少等优点,有人推荐其为急性OPI中毒的首选抗胆碱药。

对重度患者,症状缓解后逐渐减少解毒药用量,待症状基本消失,全血胆碱酯酶活力升至正常的50%~60%后停药观察,通常至少观察3~7天再出院。

(四)对症支持治疗防止并发症

OPI中毒的主要死因有:肺水肿、呼吸衰竭、休克、脑水肿、心脏骤停等。因此要积极对症治疗防止并发症。包括:

1. 检测动脉血样饱和度,防治低氧血症,适时给予氧疗,必要时应用机械通气;

2. 防治肺水肿,肺水肿时应用阿托品;

3. 防治休克,合理应用血管活性药物;

4. 防治脑水肿,合理应用糖皮质激素、甘露醇、脑保护药物等;

5. 根据不同类型的心律失常,必要时给予抗心律失常治疗;

6. 维持内环境稳定;

7. 保证患者足够的能量供给,及适时补充微量元素等。

(五)中间综合征治疗

立即给予人工机械通气。同时应用氯解磷定1.0g/次,肌注,酌情选择给药间隔时间,连用2~3天。积极对症治疗。

 

第三节  百草枯中毒

本节摘要 百草枯(paraquat,PQ),也叫对草快、克芜踪、是一种除草剂。化学名“1,1'-二甲基-4,4'-联吡啶氯化物”,化学式C12H14Cl2N2。它遇土分解,故是一种对环境没有影响的除草剂,是目前世界上应用最广的除草剂之一,也是一种对哺乳动物毒性最大的除草剂,中毒死亡率高,致死量仅为3ml,死亡率报道不一,大约为50%~80%,但总的来说,急性中毒病死率很高。治疗难度大,预后极差,预后与中毒时间及服药剂量直接相关。目前缺乏特效解毒剂,以及有效降低毒物毒性的治疗手段。对于PQ中毒的治疗尚处于探索阶段。目前国标《GB 19308-2003 百草枯水剂》规定百草枯原药和制剂中必须加入规定量的催吐剂,兰绿色警戒色和异味剂,以防止误服。

一、中毒机制

百草枯中毒机制尚不完全清楚。大致有以下几种学说。

1. 氧自由基学说

目前认为,PQ可以选择性地在肺内聚集,是由于肺内存在着胺类物质转运系统,而PQ和二胺、多胺及二硫胱胺具有结构上的相似性,PQ可与胺类物质竞争.通过肺泡Ⅱ型细胞的能量依赖性多胺摄取途径而积聚在肺内。经过氧化还原途径导致有毒的活性氧剧增。和还原型尼克酸胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)及其它还原物质消耗。PQ进人人体内经过一系列的氧化反应形成自由基,诱导脂质过氧化反应,直接损害主要细胞成分。

2. 线粒体损伤学说

除了细胞膜外,脂质过氧化还可引起线粒体膜渗透性增加。从而引起线粒体肿胀,导致线粒体内膜去极化;大剂量PQ(40mg/kg)可诱导线粒体内膜脂质过氧化反应。此外PQ导致NADPH大量氧化消耗使许多需要NADPH参与的生化反应无法进行;PQ还可快速激活磷酸戊糖途径,剂量依赖性地抑制脂肪酸的合成。

3. 分子生物学说

目前对PQ的致病机理的研究已深入到分子和基因表达水平。PQ中毒后可引起基因的异常表达或启动细胞凋亡途径.

二、PQ中毒临床表现

(一)局部的腐蚀和刺激作用

百草枯的浓缩溶液被接触后能引起组织损伤、手皮肤干裂和指甲脱落。长期吸入雾化溶液会引起鼻出血。眼睛被污染后会引起严重的结膜炎,可长期不愈而成永久性角膜混浊。经口摄入,可引起舌、口及咽部烧灼感,发生食管炎和胃炎,致呕吐和腹痛。

 (二)全身各系统表现 

百草枯经口摄入超过一定量后,可出现全身多器官功能障碍或衰竭,其中肺的损害比较突出常见。

1. 呼吸系统: 肺损伤是最突出和最严重的改变。大剂量重度者可在48小时内出现呼吸困难、发绀、肺水肿或出血,也可形成纵隔或皮下气肿,常在1-3日内因急性呼吸窘迫综合症(ARDS)死亡。小剂量中毒者早期可无呼吸系统症状,少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、呼吸困难发绀等表现。抢救存活者,1-2周后也有相当一部分患者发生间质性肺纤维化,发生顽固性低氧血症,呼吸困难进行性加重,最终可因呼吸衰竭而死亡。

2. 消化系统: 表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻。肝损害常在第1~3天,可出现肝区痛、肝大、黄疸及肝功能异常,严重者可致急性肝萎缩。

3. 心脏: 少数可发生心肌损害。

4. 泌尿系统: 百草枯对肾小管细胞的损害作用是有可逆的倾向,因正常的肾小管细胞能有效消除血液中的百草枯,将其分泌到尿中去。但毒物血浓度太高时,中毒能完全破坏肾细胞,引起肾衰竭。表现为蛋白尿、血尿,血中尿素氮、肌酐升高。

5. 神经系统: 表现为头痛、头晕、抽搐、幻觉等。

百草枯中毒的全身表现与剂量有一定的关系,如果患者服用PQ超过3.0g以上,病死率近100%。下列情况下,所接触的百草枯不一定引起严重危害:(1)食用了喷洒过百草枯稀释溶液的植物(2)服用了喷洒了百草枯的土(3)误服一口喷雾器喷出的百草枯。

三、辅助检查

X线片、CT早期可见肺弥漫性炎性浸润性病变,有时可见纵隔气肿、肺气肿,晚期间质性肺纤维化。血分析见白细胞升高,肝肾功能下降,ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现。血气分析见低氧血症、呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒,毒物分析可见不同程度百草枯成分。

四、诊断

综合一下方面做出诊断:

1. PQ接触史;

2. 接触部位局部炎性反应表现;

3. 肺损害及其他多器官功能障碍;

4. 辅助检查: 胸部X线或CT早期可见肺弥漫性炎性浸润性病变,有时可见纵隔气肿、肺气肿,晚期间质性肺纤维化。其他血液生化检查,可有肝肾功能受损表现。胃内容物、血液或尿中检出百草枯可明确诊断。

五、治疗

无特效解毒药,目前最为重要的措施是减少毒物的吸收和促进毒物的排泄,切应尽早、反复进行。

1. 清洗  皮肤污染者用肥皂水彻底清洗,眼部污染者立即用清水冲洗不少于15min。清洗口腔可用多贝尔氏液或洗必泰漱口液。、

2. 口服者应立即予以催吐、洗胃、导泻、灌肠。洗胃液,可先用活性炭,然后用白陶土或泥浆水反复洗胃,每日2~3次,持续数日。保护胃黏膜,可用活性炭30~50g,硫酸镁15g稀释后胃管灌入。导泻可用番泻叶10~15g用200ml水冲泡口服,其同时有止血作用。

3. 利尿  可用速尿、利尿酸钠或甘露醇。可速尿20~40mg静脉推注,每6~8小时一次,维持2~3天。

4. 防止肺纤维化  早期应用大剂量糖皮质激素可延缓肺纤维化的发生,降低死亡率。此外,中重度患者可使用环磷酰胺,及早给予自由基清除剂,如VitC、VitE、谷胱甘肽等。

5. 血液净化治疗  最好在服毒后6~12h内进行血液灌流加血液透析治疗。

6. 适当中药对证治疗也有明显效果,如茶多酚能减轻PQ引起的肺泡毛细血管充血、出血。

7. 其他维护脏器功能及对症支持治疗。

第四节  杀鼠剂中毒

本节摘要 杀鼠剂是指一类可以杀灭啮齿类动物(如鼠类)的化合物。根据毒理作用不同可分为:1.抗凝血类杀鼠剂,常见有灭鼠灵(即华法林)、克灭鼠、敌鼠钠盐和氯敌鼠,属第一代抗凝血高毒杀鼠剂;溴鼠隆和溴敌隆,属第二代抗凝血剧毒杀鼠剂。2.中枢神经系统兴奋性杀鼠剂,常见有毒鼠强、氟乙酰胺和氟乙酸钠。3.其他类杀鼠剂,无机化合物类磷化锌等;有增加毛细血管通透性药物安妥;抑制烟酰胺代谢药杀鼠优;OPI,如毒鼠磷;维生素B6的拮抗剂鼠立死等。本章主要介绍溴鼠隆、毒鼠强、氟乙酰胺及磷化锌中毒。

一、中毒原因

主要有:

1. 误食、误用;

2. 有意服毒自杀或被投毒;

3. 二次中毒  灭鼠药被动、植物摄取后,以原形存留其体内,当人食用或使用中毒的动或植物后,造成二次中毒。

4. 在生产加工过程中,经皮肤接触或呼吸道吸入引起中毒。

二、中毒机制

(一)溴鼠隆(大隆)

干扰肝脏利用维生素K,抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及影响凝血酶原合成,导致凝血时间延长,同时其分解产物苄叉丙酮能损伤毛细血管,使毛细血管通透性和脆性增加,导致出血。

(二)毒鼠强(四亚甲基二砜四胺)

对中枢神经系统有强烈的兴奋作用,中毒后出现剧烈惊厥。研究表明,其原因是毒鼠强拮抗γ-氨基丁酸(GABA)受体所致。

(三)氟乙酰胺

进入人体后,经脱胺(钠)形成氟乙酸,氟乙酸与三磷酸腺苷和辅酶结合,在草酰乙酸作用下生成氟柠檬酸。氟柠檬酸可拮抗乌头酸酶,使柠檬酸不能代谢产生乌头酸,中断三羧酸循环,称之“致死代谢合成”。另外,氟柠檬酸还可直接兴奋中枢神经系统,导致抽搐发作。

(四)磷化锌

口服后在胃酸作用下分解产生磷化氢和氯化锌。磷化氢可抑制细胞色素氧化酶,使神经细胞内呼吸功能障碍。氯化锌对胃黏膜的强烈刺激与腐蚀作用可导致胃出血、溃疡。磷化锌吸入后会对心血管、内分泌、肝和肾功能产生严重损害,发生多脏器功能衰竭。

三、诊断及治疗要点

常见杀鼠剂中毒的诊断和治疗要点见下表(表4-2)。需要注意的是有些杀鼠药可能会有多种毒物成分,如发生中毒事件,应尽可能确定杀鼠剂的名称及组成成分,以便综合治疗。

 

 

表4-2  常见杀鼠药中毒的诊断及治疗要点

 

诊断要点

治疗要点

溴鼠隆

接触史

潜伏期:1-3天

临床表现:出血倾向

辅助检查:出凝血时间和凝血酶原时间延长;胃内容物检出溴鼠隆成分

清除毒物

特效解毒药:维生素K110-20mg静脉滴注,每3-4小时一次,直至凝血酶原时间恢复,后改为10mg静注,每日4次,疗程10-15日

输新鲜全血

毒鼠强

接触史

潜伏期:0.5-1h

临床表现:阵发性惊厥、癫痫大发作

辅助检查:血、尿及胃内容物中检出毒鼠强成分;心电图有心肌损伤表现

清除毒物,必要时血液净化治疗

保护心肌,禁用阿片类药物

抗惊厥治疗:选用地西泮、苯巴比妥钠、γ-羟基丁酸钠、二巯丙磺钠等物

氟乙酰胺

接触史

潜伏期:通常0.5-2h,最长可达24小时

临床表现:昏迷、抽搐、心脏损害、呼吸循环衰竭

辅助检查:血、尿柠檬酸及酮体含量增高;胃内容物检出氟乙酰胺;心电图有心肌损伤改变

清除毒物:石灰水洗胃

保护心肌,昏迷患者尽早行高压氧治疗

特效解毒药:乙酰胺2.5-5g肌注,每日3次,疗程5-7天

磷化锌

接触史

临床表现:呕吐物有特殊蒜臭味,惊厥、昏迷,上消化道出血

辅助检查:血磷升高,血钙降低;血、尿及胃内容物中检出磷化锌及其代谢产物

清除毒物:硫酸铜洗胃

禁用牛奶、蛋清、油类或高脂食物

对症治疗

第五节  镇静催眠药中毒

本节摘要 镇静催眠药,是中枢神经系统抑制药,具有镇静、催眠作用,包括苯二氮卓类(BZD)、巴比妥类、非巴比妥非苯二氮卓类(NBNB)和吩噻嗪类。一次服用大剂量可引起急性镇静催眠药中毒,长期滥用可引起耐药性和依赖性而导致慢性中毒,突然停药或减量可引起戒断综合征。在急性中毒病人中,死亡者约占0.5%~12%。死亡的发生不仅取决于所服用药物的剂量,而且与抢救措施及时与否以及病人对药物的敏感性如何等因素有关。

1950年以前常用的镇静催眠药是巴比妥类。20世纪50年代以后开始使用非巴比妥类药,但缺点也不少。1960年开始用抗焦虑药物苯二氮卓类,目前此类药物几乎取代了其他镇静催眠药。镇静催眠药可分为以下四类:

(一)苯二氮卓类

1.长效类(半衰期>30小时) 氯氮草、地西泮、氟西泮。

2.中效类(半衰期6~30小时) 阿普唑仑、奥沙西泮、替马西泮。

3.短效类  三唑仑。

(二)巴比妥类

1.长效类 巴比妥和苯巴比妥。

2.中效类 戊巴比妥、异戊巴比妥、布他比妥。

3.短效类 司可巴比妥、硫喷妥钠。

(三)非巴比妥非苯二氮卓类(中效~短效)

水合氯醛、格鲁米特(导眠能)、甲喹酮(安眠酮)、甲丙氨酯(眠尔通)。

(四)吩噻嗪类(抗精神病药)

抗精神病药是指能治疗各类精神病及各种精神症状的药物,又称强安定剂或神经阻滞剂。按化学结构共分为五大类,其中吩噻嗪类药物按侧链结构的不同,又可分为三类:①脂肪族:例如氯丙嗪;②哌啶类:如硫利达嗪(甲硫达嗪);③哌嗪类:如奋乃静、氟奋乃静和三氟拉嗪。

一、中毒原因

镇静催眠药中毒分急性中毒和慢性中毒。急性中毒是指在短期内服用大量这类药物而造成的病症,一次进入这类药物5~10倍的催眠剂量,即可引起急性中毒;慢性中毒是指病人因长期服用此类药物,而产生对药物的耐受性和依赖性,从而不断增加用药量,一旦中止用药,即出现不同程度的药物戒断症状的现象。

由于这类药物临床应用广泛且易于获得,故急性中毒已为临床所常见。多发生于蓄意自杀者,偶尔也可见于儿童误服或药物滥用者的意外中毒。

二、中毒机制

1. 苯二氮卓类  苯二氮卓类与苯二氮卓受体结合后,可加强γ-氨基丁酸(GABA)与GABA受体结合的亲和力,使与GABA受体偶联的氯离子通道开放而增强GABA对突触后的抑制功能。

2. 巴比妥类  对GABA能神经有与苯二氮卓类相似的作用,但由于两者在中枢神经系统的分布有所不同,作用也有所不同。苯二氮卓类主要选择性作用于边缘系统,影响情绪和记忆力。巴比妥类分布广泛,但主要作用于网状结构上行激活系统而引起意识障碍。巴比妥类对中枢神经系统的抑制有剂量一效应关系,随着剂量的增加,由镇静、催眠到麻醉,以至延髓麻痹。

3. 非巴比妥非苯二氮卓类  镇静催眠药物对中枢神经系统有与巴比妥类相似的作用。

4. 吩噻嗪类  主要作用于网状结构,能减轻焦虑紧张、幻觉妄想和病理性思维等精神症状。这类作用是药物抑制中枢神经系统多巴胺受体,减少邻苯二酚氨生成所致。该类药物又能抑制脑干血管运动和呕吐反射,阻断a肾上腺素能受体,抗组胺及抗胆碱能等作用。

三、临床表现

(一)急性中毒

1.巴比妥类中毒 一次服大剂量巴比妥类,引起中枢神经系统抑制,症状严重程度与剂量有关。

(1)轻度中毒:嗜睡、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力减退、共济失调、发音含糊不清、步态不稳和眼球震颤。

(2)重度中毒:进行性中枢神经系统抑制,由嗜睡到深昏迷。呼吸抑制由呼吸浅而慢到呼吸停止。可发生低血压或休克。常见体温下降。肌张力下降,腱反射消失。胃肠蠕动减慢。皮肤可起大疱。长期昏迷患者可并发肺炎、肺水肿、脑水肿和肾衰竭。

2.苯二氮卓类中毒 中枢神经系统抑制较轻,主要症状是嗜睡、头晕、言语含糊不清、意识模糊和共济失调。很少出现严重的症状如长时间深度昏迷和呼吸抑制等。如果出现,应考虑同时服用了其他镇静催眠药或酒等。

3.非巴比妥非苯二氮卓类中毒  其症状虽与巴比妥类中毒相似,但各有其特点。

(1)水合氯醛中毒:可有心律失常和肝肾功能损害。

(2)格鲁米特中毒:意识障碍有周期性波动。有抗胆碱能神经症状,如瞳孔散大等。

(3)甲喹酮中毒:可有明显的呼吸抑制,出现锥体束征(如肌张力增强、腱反射亢进和抽搐等)。

(4)甲丙氨酯中毒:常有血压下降。

4.吩噻嗪类中毒  最常见的为锥体外系反应,临床表现有以下三类:①震颤麻痹综合征;②静坐不能;③急性肌张力障碍反应,例如斜颈、吞咽困难和牙关紧闭等。此外在治疗过程中尚有直立性低血压、体温调节紊乱等。对氯丙嗪类药物有过敏的患者,即使治疗剂量也有引起剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症及胆汁郁积性肝炎而死亡者。一般认为当一次剂量达2~4g时,可有急性中毒反应。由于这类药物有明显抗胆碱能作用,患者常有心动过速、高温及肠蠕动减少;对α肾上腺素能阻滞作用导致血管扩张及血压降低。由于药物具有奎尼丁样膜稳定及心肌抑制作用,中毒患者有心律失常、心电图PR及QT间期延长,ST段和T波变化。一次过量也可有锥体外系症状,中毒后有昏迷和呼吸抑制;全身抽搐少见。

(二)慢性中毒

长期滥用大量催眠药的患者可发生慢性中毒,除有轻度中毒症状外,常伴有精神症状,主要有以下三点:

1.意识障碍和轻躁狂状态 出现一时性躁动不安或意识蒙陇状态。言语兴奋、欣快、易疲乏,伴有震颤、咬字不清和步态不稳等。

2.智能障碍 记忆力、计算力和理解力均有明显下降,工作学习能力减退。

3.人格变化 患者丧失进取心,对家庭和社会失去责任感。

(三)戒断综合征

长期服用大剂量镇静催眠药患者,突然停药或迅速减少药量时,可发生戒断综合征。主要表现为自主神经兴奋性增高和轻重度神经和精神异常。轻者表现为,停药后1日内或数日内出现焦虑、易激动、失眠、头痛、厌食、无力和震颤。2~3日后达到高峰,可有恶心、呕吐和肌肉痉挛;重者表现为,突然停药后1~2日(有的7~8日),出现癫痫样发作,有时出现幻觉、妄想、定向力丧失、高热和谵妄,数日至3周内恢复,患者用药量多为治疗量5倍以上,时间超过1个月。

四、实验室辅助检查

1.血液、尿液、胃液中药物浓度测定 对诊断有参考意义。血清苯二氮卓类浓度测定对诊断帮助不大,因其活性代谢物半衰期及个人药物排出速度不同。

2.血液生化检查 如血糖、尿素氮、肌酐和电解质等。

3.动脉血气分析。

五、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1.急性中毒 有服用大量镇静催眠药史,出现意识障碍和呼吸抑制及血压下降。胃液、血液、尿液中检出镇静催眠药。

2.慢性中毒 长期滥用大量催眠药,出现轻度共济失调和精神症状。

3.戒断综合征 长期滥用催眠药突然停药或急速减量后出现焦虑、失眠、谵妄和癫痫样发作。

(二)鉴别诊断

出现昏迷、严重低血压休克和呼吸抑制时,应与酒精中毒、毒品中毒或三环类抗抑郁药等中毒相鉴别。

六、急性中毒的治疗

1.紧急复苏和救治

(1)保持气道通畅:深昏迷患者应予气管插管,以保证吸入足够的氧和排出二氧化碳。

(2)维持血压:急性中毒出现低血压多由于血管扩张所致,应输液补充血容量,如无效,可考虑给予适量多巴胺,2-5ug/(kg•min)始,或去甲肾上腺素2ug/min,维持收缩压在90mmHg以上。

(3)心脏监护:心电图监护,如出现心律失常,酌情给予抗心律失常药。

(4)促进意识恢复:给予葡萄糖、维生素B1和纳洛酮。用纳洛酮促醒有一定疗效,每次0.4~0.8mg静脉注射,可根据病情间隔15分钟重复一次。

2.清除毒物

(1)洗胃。

(2)活性炭:对吸附各种镇静催眠药有效。首次剂量1-2g/kg,2-4小时可重复应用0.5-1g/kg,直至症状改善。

(3)利尿与碱化尿液:用呋塞米和碱化尿液治疗,只对长效巴比妥类中毒有效,对吩噻嗪类中毒无效。

(4)血液净化:除苯二氮卓类无效外,其他镇静药中毒可酌情使用。

3.特效解毒剂 巴比妥类中毒无特效解毒药。氟马西尼是苯二氮卓类拮抗剂,能通过竞争抑制苯二氮卓类受体而阻断苯二氮卓类药物的中枢神经系统作用。剂量:0.2mg静脉注射30秒以上,每分钟重复应用0.3~0.5mg,通常有效治疗量为0.6~2.5mg。此药禁用于已合用可致癫痫发作的药物,特别是三环类抗抑郁药,不用于对苯二氮卓类已有躯体性依赖和为控制癫痫而用苯二氮卓类药物的病人,亦不用于颅内压升高者。

4.对症治疗 吩噻嗪类药物中毒无特效解毒剂,应用利尿和腹膜透析无效。因此,首先要彻底清洗胃肠道。治疗以对症及支持疗法为主。中枢神经系统抑制较重时可用苯丙胺、安钠咖(苯甲酸钠咖啡因)等。如进入昏迷状态,可用盐酸哌甲酯(利他林)40~100mg肌注,必要时每半小时至1小时重复应用,直至苏醒。如有震颤麻痹综合征可选用盐酸苯海素(安坦)、氢溴酸东莨菪碱等。若有肌肉痉挛及张力障碍,可用苯海拉明25~50mg口服或肌注20~40mg。应积极补充血容量,以提高血压。拟交感神经药物很少需用,必要时可考虑重酒石酸问羟胺及盐酸去氧肾上腺素(新福林)等a受体激动剂。至于B受体激动剂如异丙基肾上腺素及多巴胺,即使用小剂量,也应慎重,否则可加重低血压(因周围B受体激动有血管扩张作用)。用利多卡因纠正心律不齐,最为适当。由于本类药物与蛋白质结合,所以应用强力利尿排出毒物的意义不大。病况急需,可考虑血液透析,但因药物在体内各组织分布较广,效果也不肯定。

5.治疗并发症

(1)肺炎:昏迷患者应常翻身、拍背和吸痰。发生肺炎时,针对病原菌给予抗生素。

(2)皮肤大疱:防止肢体压迫,清洁皮肤,保护创面。

(3)急性肾衰竭:多由休克所致,应及时纠正休克。少尿期,应注意水和电解质平衡。

 

第六节  一氧化碳中毒

本节摘要 一氧化碳经呼吸道进入血液,其中毒机理主要是一氧化碳与血红蛋白结合,形成稳定的碳氧血红蛋白,使红细胞失去携氧功能,而且还影响氧合血红蛋白正常解离,即氧不易释放到组织中,从而导致组织和细胞的缺氧。中枢神经系统对缺氧最为敏感,缺氧导致神经细胞水肿、变性、坏死,出现脑水肿,甚至继发脑软化。心肌对缺氧也很敏感,缺氧时可表现为心肌损害和各类心律失常。急性一氧化碳中毒的治疗要点为:纠正缺氧和防治脑水肿。

一氧化碳(carbon monoxide,CO),是含碳物质不完全燃烧可产生的一种无色、无臭和无味气体,比重O.967。空气中CO浓度达到12.5%时,有爆炸危险。吸入过量CO引起的中毒称急性一氧化碳中毒,俗称煤气中毒。急性一氧化碳中毒是较为常见的生活中毒和职业中毒。

一、CO中毒的常见原因

工业上,高炉煤气和发生炉含C0 30%~35%;水煤气含CO 30%~40%。在炼钢、炼焦和烧窑等生产过程中,如炉门、窑门关闭不严、煤气管道漏气或煤矿瓦斯爆炸产生大量CO,会导致吸人中毒。失火现场空气中CO浓度高达10%,也可引起现场人员中毒。煤炉产生的气体含C0量高达6%~30%,应用时不注意防护可发生中毒。每日吸烟一包,可使血液碳氧血红蛋白(COHb)浓度升至5%~6%,连续大量吸烟也可致CO中毒。

家庭中煤气中毒主要指一氧化碳中毒、液化石油气、管道煤气、天然气中毒,前者多见于冬天用煤炉取暖,门窗紧闭,排烟不良时,后者常见于液化灶具漏泄或煤气管道漏泄等。

二、CO中毒的机制

CO中毒主要引起组织缺氧。CO吸入体内后,85%与血液中红细胞的血红蛋白结合,形成稳定的碳氧血红蛋白(COHb)。C0与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大240倍。且不易解离,是氧合血红蛋白解离速度的1/3 600。COHb存在还能使血红蛋白氧解离曲线左移,血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧。CO与还原型细胞色素氧化酶二价铁结合,抑制细胞色素氧化酶活性,影响细胞呼吸和氧化过程,阻碍氧的利用,加重组织、细胞缺氧。

三、CO中毒的临床表现

(一)急性CO中毒表现

临床表现与血液COHb浓度有关。急性CO中毒按中毒程度分为以下三种类型:

(1) 轻度中毒: 血液中COHb浓度10%~20%。表现为中毒的早期症状,头痛眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力,甚至出现短暂的昏厥,一般神志尚清醒。

(2) 中度中毒: 血液中COHb浓度30%~40%。在轻型症状的基础上,可出现虚脱或昏迷。皮肤和粘膜呈现煤气中毒特有的樱桃红色。

(3) 重度中毒: 血液COHb浓度达30%~50%。病人呈现深度昏迷,各种反射消失,大小便失禁,四肢厥冷,血压下降,呼吸急促,会很快死亡。

(二)一氧化碳中毒迟发性脑病

一氧化碳中毒迟发性脑病是指急性CO中毒昏迷患者苏醒后,经过一段假愈期(1~28天,一般2周左右),突然出现一系列精神神经症状。可出现以下临床表现:

(1)意识障碍或精神失常,如出现痴呆、木僵、谵妄甚至去大脑皮层状态;

(2)锥体外系障碍症状,可出现震颤麻痹综合征的表现;

(3)椎体系损害表现,如偏瘫、失语、病理反射阳性或大小便失禁;

(4)大脑皮层局灶性功能障碍,如失语、失明、不能站立或继发性癫痫;

(5)脑神经及周围神经损害,如视神经萎缩、听神经损害及周围神经病变。

四、实验室辅助检查

1. 血液COHb测定 可明确诊断CO中毒,切对判断中毒程度、治疗有帮助。越早检测越好,离开中毒现场8h后检测无意义,因脱离现场数小时后COHb即逐渐消失。

2. 脑电图检查 可见弥漫性低波幅慢波,与缺氧性脑病进展相平行。

3. 头部CT检查 对鉴别诊断有帮助,脑水肿时可见脑部有病理性密度减低区。

五、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

根据CO接触史,急性发生的中枢神经损害的症状和体征,结合血液COHb浓度升高可作出急性CO中毒的诊断。职业性CO中毒多为意外事故,接触史比较明确。疑有生活性中毒者,应询问发病时的环境情况,如炉火烟囱有无通风不良或外漏现象及同室人有无同样症状等。

(二)鉴别诊断

急性CO中毒应与脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别。既往史、体检、实验室检查有助于鉴别诊断。血液COHb测定是有价值的诊断指标。

六、治疗

1. 终止CO吸入

迅速将患者转移到空气新鲜处,终止CO继续吸入。卧床休息,保暖,保持呼吸道畅通。

2. 氧疗

(1)吸氧 有症状者,应持续吸入高浓度氧,直至症状完全消失。

(2)高压氧舱治疗 能增加血液中物理溶解氧,提高总体氧含量,促进氧释放和加速CO排出,可迅速纠正组织缺氧,缩短昏迷时间和病程,预防CO中毒引发的迟发性脑病。因此,中度中毒以上者应尽量争取接受高压氧治疗。疗程一般不少于20-30舱次,或至脑电图恢复正常为止。

3. 机械通气

呼吸停止时,应行气管内插管,吸入100%氧,进行机械通气。危重患者可考虑血浆置换,输入新鲜血液以改善缺氧。

4. 防治脑水肿

严重中毒后,脑水肿可在24~48小时发展到高峰。在积极纠正缺氧同时给予脱水治疗,给予甘露醇、利尿剂、糖皮质激素等。如有频繁抽搐者,首选地西泮,10~20mg静注。抽搐停止后再静脉滴注苯妥英钠0.5~1g,剂量可在4~6小时内重复应用,亦可实施人工冬眠疗法。

5. 脑细胞保护和促进脑脑功能恢复

应用能量合剂,常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C及甲氯芬酯(氯酯醒)250~500mg肌注;胞磷胆碱(胞二磷胆碱)500~1000mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静滴,每天一次。

6. 防治并发症

若患者存在基础疾病应予以注意和预防,防止加重和并发症的发生。

第七节  毒品中毒

本节摘要 毒品是指国家规定管制的能使人成瘾的麻醉(镇痛)药和精神药,该类物质具有成瘾(或依赖)性、危害性和非法性。毒品是一个相对概念,临床上用作治疗目的即为药品,如果非治疗目的的滥用就成为毒品。目前我国的毒品不包括烟草和酒类中的成瘾物质。国际上通称的药物滥用也即我国俗称的吸毒。短时间内滥用、误用或故意使用大量毒品超过个体耐受量产生相应临床表现时称为急性毒品中毒。急性毒品中毒者常死于呼吸或循环衰竭,有时发生意外死亡。

根据《中华人民共和国刑法》第357条 规定,毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国务院规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。该类物质具有成瘾(或依赖)性、危害性和非法性。

一、急性毒品中毒的原因

绝大多数毒品中毒为过量滥用引起,滥用方式包括口服、吸入(如鼻吸、烟吸或烫吸)、注射(如皮下、肌内、静脉或动脉)或黏膜摩擦(如口腔、鼻腔或直肠)。有时误食、误用或故意大量使用也可中毒。

二、急性毒品中毒的机制

(一)麻醉药

1.阿片类药 吗啡进入体内后在肝脏主要与葡萄糖醛酸结合或脱甲基形成去甲基吗啡;海洛因较吗啡脂溶性强,易通过血脑屏障,在脑内分解为吗啡起作用;哌替啶活性代谢产物为去甲哌替啶,神经毒性强,易致抽搐。

体内阿片受体主要有μ(μ1、μ2)、κ和δ三类,阿片受体介导阿片类药的药理效应。进入体内的阿片类药通过激活中枢神经系统内阿片受体起作用,产生镇痛、镇静、抑制呼吸,恶心、呕吐、便秘和兴奋、致幻或欣快等作用。

2.可卡因 是一种脂溶性物质,为很强的中枢兴奋剂和古老的局麻药。有中枢兴奋和拟交感神经作用,通过使脑内5-羟色胺和多巴胺转运体失去活性产生作用。

3.大麻 作用机制尚不清楚,急性中毒时与酒精作用相似,产生神经、精神、呼吸和循环系统损害。

(二)精神药

1.苯丙胺类 主要作用机制是促进脑内儿茶酚胺递质(多巴胺和去甲肾上腺素)释放,减少抑制性神经递质5-羟色胺的含量,产生神经兴奋和欣快感。

2.氯胺酮 为新的非巴比妥类静脉麻醉药,静脉给药后首先进入脑组织发挥麻醉作用,绝大部分在肝内代谢转化为去甲氯胺酮,氯胺酮为中枢兴奋性氨基酸递质甲基-天门冬氨酸受体特异性阻断药,选择性阻断痛觉冲动向丘脑-新皮层传导,具有镇痛作用;对脑干和边缘系统有兴奋作用,能使意识与感觉分离;对交感神经有兴奋作用,快速大剂量给予时抑制呼吸;尚有拮抗μ受体和激动κ受体作用。

三、急性毒品中毒临床表现

(一)麻醉药

1. 阿片类中毒

此类药物严中毒典型表现为昏迷、瞳孔缩小或针尖样瞳孔和呼吸抑制(每分钟仅有2~4次呼吸,潮气量无明显变化)“三联征”,并伴有发绀和血压下降;海洛因中毒时除具有吗啡中毒“三联征”外,并伴有严重心律失常、呼吸浅快和非心源性肺水肿,中毒病死率很高;哌替啶中毒时除血压降低、昏迷和呼吸抑制外,与吗啡不同的是心动过速、瞳孔扩大、抽搐、惊厥和谵妄等;芬太尼等常引起胸壁肌强直;美沙酮尚可出现失明、下肢瘫痪等。急性重症中毒患者,大多数12小时内死于呼吸衰竭,存活48小时以上者预后较好。

2. 可卡因中毒

我国滥用者很少。急性重症中毒时,表现奇痒难忍、肢体震颤、肌肉抽搐、癫痫大发作、体温和血压升高、瞳孔扩大、心率增快、呼吸急促和反射亢进等。

3. 大麻中毒

急性中毒表现为精神和行为异常,如高热性谵妄、惊恐、躁动不安、意识障碍或昏迷。有的出现短暂抑郁状态,悲观绝望,有自杀念头。检查可发现球结膜充血、心率增快和血压升高等。

(二)精神药

1. 苯丙胺类中毒

表现精神兴奋、动作多、焦虑、紧张、幻觉和神志混乱等;严重者,出汗、颜面潮红、瞳孔扩大、血压升高、心动过速或室性心律失常、呼吸增强、高热、震颤、肌肉抽搐、惊厥或昏迷,也可发生高血压伴颅内出血,常见死亡原因为DIC、循环或肝肾衰竭。

2. 氯胺酮中毒

表现神经精神症状,如精神错乱、语言含糊不清、幻觉、高热及谵妄、肌颤和木僵等。

四、诊断

1. 过量服药史以及中枢神经系统抑制为主的临床表现,结合两者可诊断,必要时做毒物检测。

2. 诊断性治疗:如怀疑某种毒品中毒时,给予相应解毒药后观察疗效有助于诊断。如怀疑吗啡中毒,静脉给予纳洛酮后可迅速缓解。

(四)鉴别诊断

1. 阿片类中毒出现谵妄时,可能为同时使用其他精神药物或合并脑部疾病所致。

2. 瞳孔缩小者还应与镇静催眠药、酚噻嗪、OPI、可乐定中毒或脑桥出血鉴别。

3. 海洛因常掺杂其他药(如奎宁、咖啡因或安定等),以致中毒表现不典型,此时应想到掺杂物的影响。

五、治疗

(一)复苏支持治疗

毒品中毒合并呼吸循环衰竭时,首先应进行复苏治疗。

1.呼吸支持  呼吸衰竭者应采取以下措施:①保持呼吸道通畅,必要时行气管内插管或气管造口;②应用阿托品兴奋呼吸中枢,或应用中枢兴奋药安钠咖、尼可刹米。禁用士的宁或印防己毒素,因其能协同吗啡引起或加重惊厥;③呼吸机辅助呼吸,采用呼气末正压(PEEP)可有效纠正海洛因和美沙酮中毒引起的非心源性肺水肿,同时给予高浓度吸氧、血管扩张药和袢利尿药,禁用氨茶碱。

2.循环支持  血流动力学不稳定者,取头低脚高位,同时静脉输液,必要时应用血管升压药。丙氧芬诱发的心律失常避免用Ⅰa类抗心律失常药。可卡因中毒引起的室性心律失常应用拉贝洛尔或苯妥英钠治疗。

3.纠正内环境及代谢紊乱  伴有低血糖、水、电解质及酸碱平衡紊乱者应予以积极纠正。

(二)清除毒物

1.催吐  神志清楚者禁用阿扑吗啡催吐,以防加重毒性。

2.洗胃  口服中毒者,胃排空延迟,不应常规洗胃。摄入致命剂量毒品时,1小时内洗胃,先用0.02%~0.05%高锰酸钾溶液洗胃,后用50%硫酸镁导泻。

3.活性炭吸附  应用活性炭混悬液吸附未吸收的毒物。丙氧芬过量或中毒时,由于进入肠肝循环,多次给予活性炭疗效较好。

(三)解毒药

1.纳洛酮  可静脉、肌内、皮下或气管内给药。阿片类中毒伴呼吸衰竭者,立即静注纳洛酮2mg;必要时重复,阿片成瘾中毒者3~l0分钟重复,非成瘾中毒者2~3分钟重复应用,总剂量达20mg仍无效时应注意合并非阿片类毒品(如巴比妥等)中毒、头部外伤、其他中枢神经系统疾病和严重缺氧性脑损害。长半衰期阿片类(如美沙酮)或强效阿片类(如芬太尼)中毒时,需静脉输注纳洛酮。纳洛酮对吗啡的拈抗作用是烯丙吗啡的30倍,较烯丙左吗南强6倍。1mg纳洛酮能对抗静脉注射25mg海洛因作用。

纳洛酮对芬太尼中毒所致的肌肉强直有效,但不能拮抗哌替啶中毒引起的癫痫发作和惊厥,对海洛因、美沙酮中毒的非心源性肺水肿无效。

2.纳美芬  治疗吗啡中毒优于纳洛酮,给药途径多,作用时间长,不良反应少。尚可用于乙醇中毒。0.1~0.5mg,静注,2~3分钟渐增剂量,最大剂量1.6mg/次。

3.烯丙吗啡(纳洛芬)  化学结构与吗啡相似,对吗啡有直接拮抗作用,用于吗啡及其衍生物或其他镇痛药急性中毒的治疗。5~10mg,肌注或静注,必要时每20分钟重复,总量不超过40mg。

(四)对症治疗措施

1.高热  应用物理降温,如酒精、冰袋或冰帽等。

2.惊厥  精神类毒品中毒惊厥者可应用硫喷妥钠或地西泮。

3.胸壁肌肉强直  应用肌肉松弛药。

4.严重营养不良者  应给予营养支持治疗。

第八节  急性酒精中毒

本节摘要 一次饮入过量酒精或酒类饮料引起兴奋继而抑制的状态,称为急性乙醇中毒或称急性酒精中毒。严重酒精中毒可引起呼吸衰竭及循环衰竭,还影响肝内糖的衰竭而导致低血糖,甚至死亡。治疗要点有:1.静脉应用纳络酮促醒,必要时吸氧。2.常规应用胃粘膜保护剂。3.纠正机体水、电解质和酸碱平衡紊乱,稳定内环境。

一、急性酒精中毒的机制

急性乙醇中毒酒精进入人体内均1h左右,约90%被吸收入血,其中90%~98%由门静脉入肝氧化,如短时间内大量饮酒常致酒精中毒,可造成严重的肝毒性。

乙醇具有脂溶性,可迅速通过脑中神经细胞膜,作用膜上的某些酶而影响其功能,使大脑皮质功能受抑制,患者表现为兴奋,随着血中浓度的增加,随即影响延髓、脊髓,可麻痹中枢神经系统。

同时乙醇的代谢产物乙醛在体内与多巴胺缩合成内源性阿片肽,直接或间接对中枢神经系统产生抑制作用,进而影响呼吸循环系统及性激素含量,导致合成代谢引起肝损害,重度中毒诱发心血管系统疾患或呼吸中枢麻痹而死亡。

二、急性酒精中毒的表现

一次大量饮酒中毒可引起中枢神经系统抑制,症状与饮酒量和血乙醇浓度以及个人耐受性有关,临床上分为三期。

1.兴奋期  血乙醇浓度达到11mmol/L(50mg/dl)即感头痛、欣快、兴奋。血乙醇浓度超过16mmol/L(75mg/dl),健谈、饶舌、情绪不稳定、自负、易激怒,可有粗鲁行为或攻击行动,也可能沉默、孤僻。浓度达到22mmol/L(100mg/dl)时,驾车易发生车祸。

2.共济失调期  血乙醇浓度达到33mmol/L(150mg/dl),肌肉运动不协调,行动笨拙,言语含糊不清,眼球震颤,视力模糊,复视,步态不稳,出现明显共济失调。浓度达到43mmol/L(200mg/dl),出现恶心、呕吐、咽倦。

3.昏迷期  血乙醇浓度升至54mmol/L(250mg/dl),患者进入昏迷期,表现昏睡、瞳孔散大、体温降低。血乙醇超过87mmol/L(400mg/dl)患者陷入深昏迷,心率快、血压下降,呼吸慢而有鼾音,可出现呼吸、循环麻痹而危及生命。

酒醉醒后可有头痛、头晕、无力、恶心、震颤等症状。上述临床表现见于对酒精尚无耐受性者。如已有耐受性,症状可能较轻。此外,重症患者可发生并发症,如轻度酸碱平衡失常、电解质紊乱、低血糖症、肺炎和急性肌病等。个别人在酒醒后发现肌肉突然肿胀、疼痛,可伴有肌球蛋白尿,甚至出现急性肾衰竭。

三、实验室辅助检查

1.血清乙醇浓度测定  急性酒精中毒时呼出气中乙醇浓度与血清乙醇浓度相当。

2.动脉血气分析  急性酒精中毒时可见轻度代谢性酸中毒。

3.血清电解质浓度  急慢性酒精中毒时均可见低血钾、低血镁和低血钙。

4.血浆葡萄糖浓度  急性酒精中毒时可见低血糖症。

5.肝功能检查  慢性酒精中毒性肝病时可有明显肝功能异常。

6.心电图检查  酒精中毒性心肌病可见心律失常和心肌损害。

四、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

饮酒史结合临床表现,如急性酒精中毒的中枢神经抑制症状,呼气酒味;戒断综合征的精神症状和癫痫发作;慢性酒精中毒的营养不良和中毒性脑病等表现,血清或呼出气中乙醇浓度测定可以作出诊断。

(二)鉴别诊断

鉴别诊断包括:主要与引起昏迷的疾病相鉴别,如镇静催眠药中毒、一氧化碳中毒、脑血管意外、糖尿病昏迷、颅脑外伤等。

五、治疗

1.轻症患者无需治疗,兴奋躁动的患者必要时加以约束。

2.共济失调患者应休息,避免活动以免发生外伤。

3.昏迷患者应注意是否同时服用其他药物。重点是维持生命脏器的功能:①维持气道通畅,供氧充足,必要时人工呼吸,气管插管。②维持循环功能,注意血压、脉搏,静脉输入5%葡萄糖盐水溶液。③心电图监测心律失常和心肌损害。④保暖,维持正常体温。⑤维持水、电解质、酸碱平衡,血镁低时补镁。治疗慢性酒精中毒引起的Wernicke脑病,可肌注维生素B1 100mg。⑥保护大脑功能,应用纳洛酮0.4~0.8mg缓慢静脉注射,有助于缩短昏迷时间,必要时可重复给药。

4.严重急性中毒时可用血液透析促使体内乙醇排出。透析指征有:血乙醇含量>108mmol/L(500mg/dl),伴酸中毒或同时服用甲醇或其他可疑药物时。静脉注射50%葡萄糖100ml,肌注维生素B1、维生素B6各l00mg,以加速乙醇在体内氧化。对烦躁不安或过度兴奋者,可用小剂量地西泮,避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。

 

第九节 急性气体中毒

本节摘要 急性气体中毒包括刺激性气体中毒和窒息性气体中毒。刺激性气体中毒的共同特点是对眼睛、呼吸道粘膜及皮肤有刺激作用,并可致全身中毒,常见的有氯气、光气、氨气、氮氧化物、氟化氢、二氧化硫、三氧化硫等。窒息性气体指能造成机体组织缺氧的气体,可分为单纯窒息性气体(如甲烷、氮气、二氧化碳和惰性气体)和化学性窒息性气体(如一氧化碳、硫化氢、氰化物等)。化学性窒息性气体吸收入血后与血红蛋白或细胞色素氧化酶结合,影响氧在组织细胞内的传递、代谢,导致细胞缺氧,称为“内窒息”。本节主要介绍比较常见和具有代表性的刺激性气体中毒:氯气中毒。

一、中毒机制

氯气为黄绿色有强烈刺激性的气体,可溶于水,与水生成次氯酸和盐酸,次氯酸再分解成氧、氯气和氯酸,对粘膜有刺激和氧化作用,可起因粘膜充血、水肿和坏死。低浓度时仅作用于眼睛和上呼吸道,高浓度时除以上外还作用于下呼吸道,极高浓度时可刺激迷走神经,引起反射性呼吸心跳骤停。

二、临床表现

急性氯气中毒根据中毒程度可分为轻、中、重度三级:

1. 轻度中毒 主要表现为急性化学性支气管炎或支气管周围炎。临床表现为咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等。听诊两肺可闻及散在干罗音或哮鸣音,可有少量湿罗音。胸部X线表现为肺纹理增多、增粗、边缘不清,以下肺较明显。经治疗后症状于1~2日内消失。

2. 中度中毒 主要表现为急性化学性支气管肺炎、间质性肺水肿或局限的肺泡肺水肿。表现为阵发性呛咳、咳嗽,有时咳粉红色泡沫痰或痰中带血,以及胸闷、呼吸困难、心悸等。头痛、恶心、乏力、腹胀、呕吐可常见。查体可见轻度发绀,两肺可及干湿性罗音。胸部X线示肺门影不清,透亮度降低或局限性散在点、片状阴影。

3. 重度中毒 主要表现为弥漫性肺泡性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征,支气管哮喘或喘息性支气管炎。有以下表现之一者为重度中毒:①出现喉头、支气管痉挛或水肿并导致窒息;②出现严重的气胸或纵隔气肿;③出现严重心肌损害;④出现迷走神经反射性呼吸心跳骤停,甚至“闪电式死亡”;⑤发生休克或出现中、深度昏迷。

三、诊断与鉴别诊断

根据毒物接触史,临床表现和肺部体征,并结合胸部X线或CT表现常可作出诊断。轻中度中毒需要与其他刺激性气体中毒相鉴别;中毒中毒昏迷者应与其他可引起昏迷性疾病相鉴别。

四、治疗

1.立即脱离中毒环境,将患者转移至空气新鲜处。

2. 对症治疗 轻度中毒者主要以对症治疗为主,并至少观察12小时。中、重度中毒者需住院卧床休息,给予吸氧,保持呼吸道通畅,解除支气管痉挛。如使用沙丁胺醇气雾剂或氨茶碱加地塞米松加庆大霉素溶于适量生理盐水中作雾化吸入等。

3. 氧疗 高压氧治疗有利于改善缺氧和减轻肺水肿,根据病情适当选用。

4. 早期、适量、短程应用肾上腺皮质激素,积极防治肺水肿。

5. 其他对症支持治疗  如防治喉头水肿、痉挛和窒息,必要时行气管切开;预防性使用抗生素,防治继发性感染。

第十节 急性食物中毒

本节摘要 食物中毒,是指摄入含有生物性、化学性有毒有害物质或把有毒有害物质当作食物摄入后所出现的而非传染性的急性或亚急性疾病,属于食源性疾病的范畴。食物中毒分为四类即:细菌性食物中毒、化学性食物中毒、霉菌毒素霉变食品中毒和有毒动植物中毒。1994年中国卫生部颁发的《食物中毒诊断标准及技术处理总则》从技术上和法律上明确了食物中毒的定义。食物中毒既不包括因暴饮暴食而引起的急性胃肠炎、食源性肠道传染病(如伤寒)和寄生虫病(如囊虫病),也不包括因一次大量或者长期少量摄入某些有毒有害物质而引起的以慢性毒性为主要特征(如致畸、致癌、致突变)的疾病。

一、分类

(一)细菌性食物中毒

细菌性食物中毒是指人们摄入含有细菌毒素的食品而引起的食物中毒。其发生与不同地区人群的饮食习惯有密切关系,如在美国,肉、蛋及糕点的摄入较多,葡萄球菌引起的食物中毒较多见;日本和我国沿海地区居民喜食生鱼片等海产品,则副溶血性弧菌引起的食物中毒较多见。细菌性食物中毒多发生在夏秋炎热季节,因为气温高,适宜细菌生长繁殖,且炎热季节人体肠道的防御机能下降,对疾病的易感性增加。细菌性食物中毒的发病率虽高,但病人恢复较快,预后好。

(二)化学性食物中毒

引起化学性食物中毒的食品主要有四种:

1.       被有毒有害的化学物质污染的食品,如被农药、杀鼠药污染的食品;

2.       被误认为是食品、食品添加剂、营养强化剂的有毒有害的化学物质,如工业酒精、亚硝酸盐等;

3.       添加非食品级的或伪造的或禁止使用的食品添加剂、营养强化剂的食品以及超量使用食品添加剂的食品,如吊白块加入面粉增白,甲醛加入水发产品中防腐,三邻甲苯磷酸酯作为食品机械润滑油等;

4.       营养素发生化学变化的食品,如油脂酸败等。

化学性食物中毒来势凶猛,发病率高,发病率几乎100%,病死率高,如处理不及时,常会造成死亡,酿成重大食,物中毒事故。化学性食物中毒的发生通常无地域性、季节性、也无传染性,常是群体发病,病人都有进食某种食品的病史,并且临床表现相同。

(三)真菌毒素食物中毒

真菌毒素食物中毒主要因食入被霉菌及其产生的毒素污染的食品而引起,其发生具有明显的地区性、季节性和波动性,如霉变甘蔗中毒。在我国多发生于2~3月的北方省份,甘蔗霉变的原因是由于广东、广西等地月份收割的甘蔗运至北方储存,第二年春季温度升高,导致部分甘蔗霉变,所以,在甘蔗贮存过程中应防止霉变,存放时间一般不要超过2周,甘蔗霉变后不能食用。

(四)有毒动植物中毒

1. 有毒植物中毒 引起此类中毒的食品主要有:①将天然含有有毒成分的植物或其加工制品当作食品,如桐油等;②将在加工过程中未能破坏或除去有毒成分的植物当作食品,如木薯、苦杏仁等;③在一定条件下产生了大量的有毒成分的可食用的植物食品,如发芽土豆等。

2. 有毒动物中毒 引起此类中毒的食品主要有:①将天然含有有毒成分的动物或动物的某一部分当作食品,如河豚鱼、猪甲状腺等;②在一定条件下产生了大量的有毒成分的可食的动物性食品,如贝类、鲐鱼等,近年我国发生的动物性食物中毒主要是河豚鱼中毒,其次是贝类中毒和鱼胆中毒。

二、临床表现及诊断

食物中毒的症状以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主,往往伴有发烧。吐泻严重的还能发生脱水、酸中毒,甚至休克、昏迷等症状。

另外,食物中毒常具有以下共同特点,可有助于诊断:

1. 中毒病人在相近的时间内均食用过某种可致毒食品,未食用者不发病,停止食用后经治疗,发病可很快停止;

2. 发病急剧,潜伏期短,病程亦较短;

3. 所有中毒病人的临床表现基本一致;

4. 一般无人与人之间的直接传播;

5. 从可致毒食品和中毒病人的生物样品,如粪便、呕吐物、洗涤液、血

液中,能检出与引起中毒临床表现一致的病原体。

三、治疗

1.催吐 对中毒不久而无明显呕吐者,可先用手指、筷子等刺激其舌根部的方法催吐,或让中毒者大量饮用温开水并反复自行催吐,以减少毒素的吸收。如经大量温水催吐后,呕吐物已为较澄清液体时,可适量饮用牛奶以保护胃黏膜。如在呕吐物中发现血性液体,则提示可能出现了消化道或咽部出血,应暂时停止催吐。

2.洗胃 根据不同种类的食物中毒选择不同的方法,越早越好,但应注意防止洗胃并发症。

3. 导泻 如果病人吃下去的中毒食物时间较长(如超过两小时),而且精神较好,可采用服用泻药的方式,促使有毒食物排出体外。可用硫酸镁或硫酸钠口服。

4.解毒  如果是吃了变质的鱼、虾、蟹等引起的食物中毒,可取食醋100ml加水200ml,稀释后一次服下。此外,还可采用紫苏30g、生甘草10g一次煎服。若是误食了变质的饮料或防腐剂,最好的急救方法是用鲜牛奶或其他含蛋白的饮料灌服。

5.其他对症支持治疗 如呕吐、腹泻严重者可予口服补液盐,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,维持内环境稳定,予以胃粘膜保护剂等。  

四、预防

1.冷藏食品应保质、保鲜,动物食品食前应彻底加热煮透,隔餐剩莱食前也应充分加热。

2.腌腊罐头食品,食前应煮沸6~10分钟。

3.禁止食用毒蕈、河豚等有毒动植物。

4.防止食品被细菌污染 首先应该加强对食品企业的卫生管理,特别加强对屠宰厂宰前、宰后的检验和管理。禁止使用病死禽畜肉或其他变质肉类。醉虾、腌蟹等最好不吃。食品加工、销售部门及食品饮食行业、集体食堂的操作人员应当严格遵守食品卫生法,严格遵守操作规程,做到生熟分开,特别是制作冷荤熟肉时更应该严格注意。从业人员应该进行健康检验合格后方能上岗,如发现肠道传染病及带菌者应及时调离。炊事员、保育员有沙门菌感染或带菌者,应调离工作,待3次大便培养阴性后才可返回原工作岗位。

5.控制细菌繁殖 主要措施是冷藏、冷冻。温度控制在2℃~8℃,可抑制大部分细菌的繁殖。熟食品在冷藏中做到避光、断氧、不重复被污染,其冷藏效果更好。

6.高温杀菌 食品在食用前进行高温杀菌是一种可靠的方法,其效果与温度高低、加热时间、细菌种类、污染量及被加工的食品性状等因素有关,根据具体情况而定。

 

(张利远)

(责任编辑:admin)
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