为进一步完善城乡居民医疗保障制度,有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）和省人社厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发〔2013〕108号）精神，结合本市实际，就实施城乡居民大病保险制定如下方案。

一、总体原则

坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担，持续发展”的原则，在现行居民基本医疗保险和新型农村合作医疗待遇基础上，建立全市统一、覆盖城乡的居民大病保险制度，切实减轻群众大病医疗费用负担，有效缓解大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。

二、实施对象

全市范围内参加居民基本医疗保险（居民医保）和新型农村合作医疗（新农合）的城乡居民。

三、资金筹集

大病保险资金直接从居民医保（新农合）基金中划拨。基金结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时统筹安排，并实行动态调整。逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制。

2014年大病保险筹资标准为每人30元，居民个人暂不缴费。各辖市可在确保大病保险待遇的前提下确定本地的筹资标准。

四、保障内容

大病保险主要保障参保人员经居民医保（新农合）补偿后，年度内个人负担超过一定水平的合规医疗费用。

（一）保障范围

合规医疗费用是指符合《镇江市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《镇江市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定内的医疗费用，不含个人先付比例部分、超出最高限价以上部分等。

（二）起付标准

设立大病保险支付的起付标准，暂定为15000元，今后视情况逐步调整。

（三）支付比例

参保人员符合大病保险保障范围、超过起付标准以上的医疗费用，大病保险分段累计按比例支付。起付标准以上至50000元（含本数，下同）以内的部分，大病保险支付50%；50000元以上至100000元以内的部分，大病保险支付60%；100000元以上的部分，大病保险支付70%

五、承办方式

大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施。按照省大病保险承办机构招标管理办法的规定，由市人社局、市卫生局会同相关部门，通过政府招标确定承办大病保险的商保机构。大病保险由市级统一组织招标，各辖市分别与中标的商保机构签订合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。根据收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平、经办服务和参保人员满意度为核心的考核办法，并对超额结余及政策性亏损予以动态调整。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人员权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

六、经办管理

1. 提高大病保险经办服务水平。各地医保经办机构要以方便参保人员为原则，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节，统筹加强与商业保险机构的衔接，要依托医保信息系统，为参保人员提供大病保险“一站式”即时结算服务。商业保险机构应建立大病保险结算信息系统，经医保经办机构授权,与医保信息系统进行必要的信息交换和数据共享，确保群众方便、及时享受大病保险待遇，并利用自身优势为参保人员异地就医结算提供便利服务。

2. 加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保人员权益。人社、卫生等部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

3. 强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人社、卫生要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与人社、卫生部门密切配合，协同推进支付方式改革，建立健全对医疗机构的考核机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。医保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。

4.建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地相关部门应将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况等信息。各地要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

七、保障措施

（一）高度重视，精心组织。开展城乡居民大病保险工作是民生幸福的重要内容，直接关系广大人民群众切身利益和社会稳定大局。各地要高度重视，结合本地实际，认真制定方案，周密组织实施，积极稳妥推进，切实维护群众健康保障权益。

（二）统筹协调，合力推进。人社、卫生、财政等部门要建立协调推进机制，明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证城乡居民大病保险工作顺利推进。

（三）积极探索，加强评估。各地要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并及时上报年度报告。市有关部门要采取多种形式，定期开展总结评估，加强考核评价，督促解决工作中存在的问题，确保取得预期成效。

（四）强化宣传，营造氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传大病保险工作进展与成效，为大病保险实施营造良好的社会环境。

八、其他

大病保险同居民医保按自然年度计算，自2014年1月1日起全市统一实施。各地可结合本地实际情况，参照本方案制定实施细则，并报市主管部门审核备案。