随着镇江市医疗保险政策的不断深化和发展，2007年市医改办下发文件，对原来有关的制度、办法进行了修改和重新制定，具体内容如下：

<一>进一步完善社会医疗保险社区卫生服务

一、降低参保人员在定点社区卫生服务机构门急诊医疗费用的个人自付比例：

原：个人自付20%               现：个人自付15%

原：基金统筹80%               现：基金统筹85%

二、提高门急诊的医保待遇：

参保人员在定点的社区卫生服务机构门急诊一律免收诊疗费。

三、提高药品使用待遇：

参保人员在定点社区卫生服务机构就诊并使用《社区卫生服务机构部分自付乙类药品的适宜和目录》，目录中注*、**、***的药品不再由个人先自付，而直接按社会医疗保险的有关规定予以支付。

四、执行“惠民医院”实施的医疗救助对象优惠政策待遇：

被医疗救助对象在定点社区卫生服务机构住院时，其符合医保规定的医疗费用中需个人自付的费用减半收取。

五、加强社区卫生服务机构的药品管理，规范药品差价目率：

市区所有定点社区卫生服务机构所使用的药品，一律实施统一招标采购，同时，实行零差价率使用。

六、强化社区卫生服务机构的健康体检工作：

一是对辖区内所有的医疗援助对象和老人（女50周岁、男60周岁以上）予以核定、登记备案； 二是按照每两年体检一次的规定予以实施到位。

<二>进一步完善合作医疗保险制度

一、提高政府财政补助的补助金额：

合作医疗交纳费用75元，财政30元 ，个人45元。      

合作医疗交纳费用100元，财政50元   个人50元。

二、调整合作医疗保险5060参保人员补助待遇：

年龄女在50周岁以上、男在60周岁以上的，在其家庭成员全部参加社会医疗保险的基础上，其原应由个人缴纳的合作医疗保险费，现由市政府财政代为交纳。

三、调整年度累计最高补偿金额：

原政策规定参保人员（职工子女、学生除外）全年累计最高补偿金额50000元，调整为全年累计最高补偿金额100000元。

四、提高合作医疗保险的医疗费用补偿比例（住院）：

300元-1000元：    20%                 300元-5000元：   50%    

1000元-5000元：    30%                 5000元-10000元： 60%                  

5000元-10000元：   50%                 10000元-30000元：  80%

10000元-30000元：  60%                 30000元以上：  90%

30000元以上：  70%     

五、合作医疗病人在市区二级以上定点医疗机构就诊的，其住院费用按规定的补偿比例下降20个百分点后再给予补偿。

六、停止执行合作医疗保险门急诊的减免优惠待遇：

原规定参保人员（职工子女、学生除外）的门急诊医疗费用由医疗机构给予减收15%（10%）的优惠决定予以停止，改为减收20%。市医保机构按参保人员每人每年10元的金额，分别以年度内所参保的实际人数及就诊人头进行测算，再予以补偿各定点医疗机构。     

<三>慢性病门诊管理暂行办法

一、对定点医院和定点社区卫生服务机构诊治病种进行限定：

1、定点社区卫生服务机构诊治病种为11个：高血压、糖尿病、前列腺增生症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病、慢性胆囊炎、系统性红斑狼疮、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合症、恶性肿瘤。

2、我院诊治病种仅为上述病种中除高血压、糖尿病、前列腺增生症外的8个：高血压、糖尿病、前列腺增生症这3个病种在我院不再享受慢性病门诊待遇，而是作为基本医疗保险病种对待，不再免收挂号费和诊查费，同时该病种的药品比例和人均费用将纳入基本考核，也不再另外单独考核。

二、慢性病患者建立健康档案

当参保人员患有高血压病、糖尿病、前列腺增生症时，可选择一家社区卫生服务机构作为本人的诊治机构，并在该机构建立健康档案；当参保人员患有其他慢性病病种时，可选择一家定点医院或一家社区卫生服务机构作为本人的诊治机构，并在该机构建立健康档案。

三、参保人员在定点医院和社区卫生服务机构慢性病门诊就诊时免收挂号费和诊查费。

四、慢性病门诊服务范围

参保人员在定点医院慢性病门诊服务范围仅限于《市社会医疗保险和工伤保险药品目录》内用于治疗规定的慢性病的口服西药和口服中药；在定点社区卫生服务机构慢性病门诊服务范围则包括对规定的慢性病的所有检查和治疗（用药）。

<四>离休人员医疗统筹暂行办法

一、离休人员统筹经费由原资金渠道解决。

二、离休人员医疗费用仍实行单独统筹、单独管理的办法。

三、离休人员医疗统筹坚持先缴后用原则，由所在单位每年1月、7月两次缴清。

四、从每年筹集的离休人员医疗统筹基金中，每人划入4000元作为离休人员个人帐户，帐户往年结余部分用于支付本人自付、自费费用，如去世，将全部转入离休人员统筹医疗资金。

五、离休人员医疗费用由统筹资金和单位按下列比例支付：

4000元以上-10000元：   统筹70%，单位30%；

10000元以上-30000元：   统筹80%，单位20%；

30000元以上-100000元：  统筹90%，单位10%；

100000元以上：  统筹95%，单位5%。

其中: 属单位支付的费用由离休人员所在单位定期与定点医院结算。如已足额代缴统筹费用、并按社会化管理的以及干休所离休人员，单位结算部分由医疗保险结算中心与医院结算。  

六、2007年调整内容：

1、离休人员用药执行《市社会医疗保险和工伤保险药品目录》，目录中注*、**、***的药品，离休人员不再按比例支付，改为全部报销。用于抢救的非目录药品的费用，报销40%。

2、离休人员诊疗项目执行《市社会医疗保险诊疗项目》，目录中的乙类项目个人先付比例由15%降为10%。

<五>一至六级残疾军人医疗保障暂行办法

一、残疾军人基本医疗保险（包括大病保险）金和残疾军人医疗补助金组成残疾军人医疗保障金。

二、残疾军人医疗保障金按原医疗统筹费征缴的资金渠道解决，由残疾军人所在单位于每年1月、7月分两次缴清。

三、残疾军人当年个人帐户结余部分，转入下年个人帐户继续使用，当残疾军人去世后，如有结余，结余部分转入残疾军人医疗补助金。

四、残疾军人个人帐户在按基本医疗规定划入的基础上，由残疾军人医疗补助金补足4000元，由个人支付的费用由残疾军人医疗补助金支付。

五、在执行《市社会医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，目录中注*、**、***的药品，残疾军人个人不再按比例支付费用，改由残疾军人医疗补助金支付。

六、床位费（含空调费）最高报销标准50元/床日。

<六>关于转诊的若干规定

一、有市区转外地就诊权限的定点医院（科室）有：江大附属医院各科室、市一院各科室、市三院传染科、市四院精神科及神经科、妇科、解放军359医院骨科和口腔科，其他定点医疗机构无转外地就诊权。

二、市医保确定的外地特约医院为13家：南京省人民医院、鼓楼医院、省肿瘤医院、南京军区总医院；上海中山医院、华山医院、瑞金医院、胸科医院、肿瘤医院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院；苏州苏大附属医院血液病专科。

三、外地就诊必须填写统一印刷的审批单。即费用报销须先经转出医院审核盖章，并提供医疗保险结算中心开具的《转诊单》、《医疗保险证历》、《社会保障卡》(IC卡)、外地门诊病历（处方）、收费收据、出院小结、住院费用清单。

四、转出医院须写明转诊理由和目的、转入医院或城市名称，且转入医院须是当地医疗保险定点医疗机构，否则转诊无效。转诊一次性有效。

五、医疗费用统一执行镇江市社会医疗保险报销范围和标准，超报销范围和标准的费用一律自费。

六、转外地就诊的医疗费用收费收据原则上必须是当地省级财政部门监制的电脑收费收据。

七、转外地就诊的住院病人所患病种属镇江市医疗保险按病种付费的病种，报销则执行镇江市医疗保险病种付费标准，即当实际费用高于病种付费标准时，按病种付费标准报销；当实际费用低于病种付费标准时，按实际费用报销（执行此政策时，不再执行外地医疗费用个人先自付政策）。费用低于病种付费标准时，按实际费用报销（执行此政策时，不再执行外地医疗费用个人先自付政策）。

八、参保人员转外地特约医院或非特约医院就诊发生的符合规定的医疗费用，先由个人自付总费用的20%或30%，然后再按规定报销，未办理转诊手续的医疗费用一律不予以报销。

<七>长住外地人员医疗费用的报销规定

一、长住外地人员办理《长住外地证》后，在外地所发生的医疗费用，可持有效凭证到市医保结算中心审核报销，其一年之中累计最高可报销金额为3000元。超过3000后则按有关规定另行处理。

二、10种慢性病可长住外地就诊：精神科疾病器官移植（限使用抗斥药物）；恶性肿瘤（限门诊放、化疗）；慢性肾功能不全（限透析治疗）；高血压病Ⅲ期（限有心、脑、肾并发症之一者）；糖尿病（限合并感染或有有心、脑、肾、神经并发症之一者）；脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血（恢复期及后遗症期）；慢性再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；帕金森氏病、帕金森氏综合症。

慢性病病人发生的上述病种的费用，可持有效凭证到市医保结算中心审核报销，不受累计最高报销金额限制。

<八>医用材料报销实行限价

一、2007年1月1日开始执行新《镇江市社会医疗保险一次性医用材料目录和部分报销最高限价》和《镇江市社会医疗保险人工器官、体内置入材料目录和报销最高限价》，目录范围及最高限价发生改变，原目录同时废止。

二、参保人员在使用本目录内的人工器官、体内置入材料和标有最高限价的一次性医用材料时，如实际价格高于或等于报销最高限价，按规定的最高限价予以报销；如实际价格低于报销最高限价，按实际价格予以报销；参保人员使用本目录内未标有报销最高限价的一次性医用材料时，按医疗价格管理规定执行。　

<九>关于医疗保险诊疗项目目录的制定

一、《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》分为甲类目录（不注符号）和乙类目录（注*和注**）二类。

二、参保人员就诊时属于“甲类目录”范畴的费用，按照社会医疗保险的有关规定进行结算；属于“乙类目录”中注*范围的费用先由个人自付15%，其余按按照社会医疗保险的有关规定进行结算，属于“乙类目录”中注**范围的费用先由个人自付50%，其余按按照社会医疗保险的有关规定进行结算。

三、基本医疗参保人员和离休人员、老红军个人医疗帐户有结余的，可以冲抵诊疗项目费用个人先付部分。

四、参保人员在医疗机构就诊时不属于《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》范围内的费用，社会医疗保险基金（含离休人员医疗统筹经费）不予结算，按社会医疗保险有关规定执行。